我国肝癌的发病率和死亡率均位居前列，就诊时可手术切除的病例不足30%。介入治疗在肝癌的整体治疗中具有非常重要的地位。经过30余年的发展，肝癌介入治疗已从单纯的经肝动脉治疗手段发展为多样化、联合治疗模式，贯穿早、中、晚期肝癌的治疗。尤其在近10年，设备、材料、技术飞速发展，推动着治疗方式的不断进步¹。对此，医脉通联合罗氏制药中国，共同推出“听‘TA’说”肝癌介入专家系列访谈。本期特邀中山大学附属第三医院黄明声教授和哈尔滨医科大学附属肿瘤医院刘瑞宝教授（排名先后依据内容分布）分享综合时代下，介入治疗的规范化管理新思考

微创、高效、安全是介入治疗的精髓所在

肝癌的发生往往会经历肝炎-肝硬化-肝癌三个阶段，多数患者合并有基础肝病，因此肝癌治疗是个系统工程，需要进行全方位管理。黄明声教授指出，我国原发性肝癌多由乙型肝炎病毒（HBV）感染所致，患者常常合并有不同程度的肝硬化。因此，在选择治疗方案时，除了要考虑肝癌本身的治疗外，还要进行抗病毒治疗，并针对肝硬化的相关并发症，如门静脉高压等进行管理。因为任何一个方面处理不当，都有可能导致不良的预后²。黄明声教授分享道，一位HBV相关肝癌患者在经过规范介入综合治疗后，肿瘤已达到了完全缓解，但因患者擅自停止抗乙肝病毒药物，最后爆发急性肝功能衰竭而死亡，令人惋惜。

介入治疗方法很多，选择何种介入手段应根据肝脏不同疾病及不同病程来决定。微创、高效、安全是介入治疗的精髓所在，介入治疗具有准确率高、副作用小、适应证广、可重复性治疗、并发症少等优点。那么，如何能够最大化发挥介入治疗的优势？黄明声教授表示，具备丰富的临床经验是首要因素，介入医生必须经过规范化培训，并积累大量临床实践才能真正理解介入的精髓。其次，技术应用要规范合理，遵循指南，并在规范的基础上鼓励创新。以经肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗为例，不同患者接受TACE治疗后，疗效可能存在差异，这与操作者的技术和规范程度有很大关系。精准、精细操作是TACE获得良好效果的基础，若想达到精准、精细，则需要术者熟悉介入器械、栓塞技巧和操作终点的把握等。

介入治疗“阵线前移”

有望给更多肝癌早期人群带来获益

目前，TACE已成为肝癌介入治疗的“主力军”。随着研究的不断深入，在制定TACE临床应用策略方面，诸多问题值得进一步思考。对此，刘瑞宝教授总结为以下三点：第一，TACE治疗的时机有望“阵线前移”。由于肝癌起病隐匿、进展快，大多数患者就诊时已至中晚期，丧失了手术切除机会，介入治疗是非手术治疗肝癌的首选方案。在《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》中，TACE是IIb期和IIIa期患者的首选²。而更早期的患者（如无法手术切除或不愿意接受手术切除的Ia期、Ib期、IIa期患者）也有望从TACE或TACE联合消融等治疗中获益³。第二，关于TACE治疗的时机，如果患者的身体状况允许，例如肝功能、体能状况良好，并且也没有介入治疗相关禁忌证，都可以采用介入治疗。第三，注重肝癌的综合治疗与精细化管理，以实现疗效与安全性并举。目前，肝癌治疗手段层出不穷，将介入治疗与其他疗法（如手术、放疗、系统治疗等）进行优化组合或序贯，有望使患者获得更好的疗效；倡导全程精细化管理，有助于降低不良反应发生，助力患者实现疗效、安全性及生活质量多重获益。

综合治疗时代下

介入地位不断“升级”，肝癌治疗迎来新机遇

由于肝癌疾病的特殊性和异质性，相较于其他癌种，肝癌整体生存获益有限，患者诊疗还存在诸多“悬而未决”的临床问题。对此，黄明声教授介绍，肝癌诊疗涉及到多个临床科室（包括肿瘤内科、肝胆外科、肝移植科、放疗科等），每个科室都有需要解决的临床问题。从介入专业角度来看，介入治疗目前有很多方法，如消融（包括射频消融、微波消融、化学消融、冷冻消融等）、放射性粒子植入、c-TACE、d-TACE、钇90放射栓塞等。有时采用单纯介入方法即可取得较好疗效，有时则需要多种手段进行联合。如何选择和优化现有治疗模式，同时兼顾疗效与经济性等因素，值得深入探讨。另外，哪些人群是介入治疗的优势人群、如何提高大肝癌的介入疗效等，这些也都是需要进一步研究的临床课题。目前，介入联合系统治疗已成为肝癌治疗的新趋势。多种肝癌治疗的系统治疗药物“百花齐放”，如何更好地与介入治疗联合、哪些系统治疗药物更为安全、耐药后如何制定新的治疗策略、哪些人群更有可能从联合治疗中获益等问题也值得进一步思考。

靶免与介入“强强联合”

解锁肝癌治疗新方向

近年来，以阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（“T+A”方案）为代表的靶免联合方案开启了中晚期肝癌治疗新时代。黄明声教授介绍，“T+A”方案治疗既往未接受过系统性治疗的不可切除肝癌患者的客观缓解率（ORR）达30%，中位持续缓解时间（DOR）为18.1个月⁴。国内外临床指南已将“T+A”方案列为肝细胞癌一线治疗的优选推荐。这为“T+A”方案联合介入治疗的探索奠定了较好的基础。

目前，TACE联合“T+A”方案应用于不可切除肝癌的Ⅲ期临床研究（TALENTACE研究）正在开展中，这是一项全球多中心的开放性、随机研究，旨在评价“T+A”方案联合按需TACE治疗不可切除肝癌患者的有效性和安全性。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院也参与了这项研究。刘瑞宝教授介绍道，目前他所在医院的该研究入组患者数已达40多例，就目前积累的病例数据来看，相较于单纯TACE治疗，“T+A”方案联合按需TACE的治疗效果更为明显，部分患者甚至可以达到完全缓解，这一结果令人鼓舞。尽管本研究目前尚未纳入门脉侵犯以及肝外转移患者，但是从既往研究结果可以看到，“T+A”方案针对门静脉癌栓以及肝外转移患者的疗效均较好。谈到印象深刻的患者，刘瑞宝教授也分享道，曾有一例患者准备入组临床研究时发现血小板偏低，经过药物治疗后，血小板恢复正常，随后接受了两次“T+A”方案联合按需TACE治疗，经评估，疗效达到完全缓解，且目前仍处于完全缓解状态，这位患者的后续治疗进展及临床获益情况也在持续跟进中。

以“规范”为指导，以质控为抓手

期待更多“铅衣战士”不断成长

尽管局部治疗与系统治疗药物的高速发展使我国肝癌患者的生存获得改善，但落实肝癌规范化、加强质控仍是肝癌诊疗防治建设中不容忽视的重要抓手。刘瑞宝教授指出，加强肝癌TACE规范化及质量控制管理工作，有助于保障肝癌诊疗质量与安全。其中的关键环节主要包括：充分发挥指南引领作用，全力推动指南落地。《中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞（TACE）治疗临床实践指南（2021年版）》提出，TACE治疗必须达到规范化与精细化³。精细TACE是指依据患者具体情况确立合理的治疗目标，精心策划准备、精细实施，术后密切随访，做到全程管理。特殊情况下，可借助DSA等快速寻找、确认肿瘤血管，以便于达到更好疗效，同时还要注意尽量避免肝功能损伤，更大程度平衡疗效与安全性。此外，开展高质量的临床研究，为临床提供更佳证据也尤为关键。与此同时，还应加强介入人才培养，积极开展培训及带教工作。临床医师的规范化培训不但关系到医疗队伍的整体素质，更与医疗质量密切相关。

“青衿之志，履践致远”，青年是学科发展的未来与希望。对于介入医生，尤其是青年医生，其执业能力、道德情操和人格风范均是持续改进医疗服务质量的重要因素。由黄明声教授牵头的广州介入论坛已成为国内享有盛誉的介入学术交流品牌，开创了鲜明主题下多学科思想碰撞交流的先河。与传统的学术会议不同，广州介入论坛上将医学人文与介入学科发展进行了有机的结合。尤其是历届论坛的特色节目摄影展，更是真实地反映了介入医学工作者的良好风采。黄明声教授介绍，新时代下的介入医师不仅应具备扎实的医学影像学知识、娴熟的介入操作技术、丰富的临床经验，以及敏锐的科研思维，还应熟悉了解医学人文，开拓新的视野，培养良好情操，“德智体美劳”全面发展。因此，综合来讲，青年介入医师在掌握介入相关的基本技能后，还应努力成为介入领域的“全科”医师，然后确立专业方向，发展特色专长，开展感兴趣的科研课题，最终成长为介入名家。

应贯彻落实肝癌规范化诊疗及质量控制管理工作，不断提升我国肝癌诊疗水平；同时，介入“铅衣人”在治病救人之际，还应注重人文关怀与美学情操。

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