急性髓系白血病（AML）是成人中最常见的急性白血病，其发病率随着患者年龄的增长而升高。对于AML的治疗例如BCL-2抑制剂维奈克拉与去甲基化药物（HMA）的联合使用，虽一定程度上改善了初治AML人群的治疗，但对复发难治性（R/R）AML患者疗效有限，亟需全新有效的治疗选择。

随着对疾病发生机制的探索，研究发现核输出蛋白1（XPO1）介导细胞生长调节蛋白的转运，在许多血液肿瘤中存在过表达，其中包括AML。因此，阻断XPO1功能的选择性核输出蛋白抑制剂有望成为肿瘤治疗的新选择。2021年12月，口服选择性核输出蛋白抑制剂塞利尼索（商品名：希维奥^®）获得国家药品监督管理局的批准上市，为新的治疗策略打开了大门。塞利尼索联合化疗治疗老年初治或R/R AML，在基础研究和临床研究中均显示了更高的有效性和良好的安全性^1,2。值此之际，医脉通特邀福建医科大学附属协和医院郑晓云医生分享一例伴RUNX1、BCOR、PTPN11、NF1突变的R/R AML患者的病例，福建医科大学附属协和医院胡建达教授对该病例进行点评。

AML一例

患者，女，31岁。初诊时以“面色苍白、乏力2个月”为主诉，于2021年9月入院治疗。

患者基线特征：

➤血常规：WBC 5.96×10⁹/L，Hb 49g/L，PLT 13×10⁹/L。

➤骨髓常规髓像：有核细胞增生减低。

➤免疫分型：幼稚髓系细胞60%。

➤基因检测：RUNX1、BCOR、PTPN11、NF1突变。

➤染色体核型：46,XY[20]。

临床诊断：AML-M5伴RUNX1、BCOR、PTPN11、NF1突变。

一线治疗

➤2021年9月-10月 伊达比星（10mg d1，18mg d2，20mg d3）和阿糖胞苷（160 bid d1-7）即标准的“7+3”IA方案，共1个疗程；

➤化疗后合并肺部感染（细菌+真菌），口腔感染，经积极抗感染治疗，感染控制，好转后于2021年10月出院。出院后仍感疲乏无力，遂再次就诊我院，复查骨穿后显示患者幼稚细胞比例较前相仿，疗效评估为未缓解（NR），有行化疗指征。

既往方案疗效总结

患者既往经历1线足剂量标准方案治疗，通过1个疗程的常规化疗方案未获得有效缓解且出现感染，属于原发难治AML患者，后线治疗亟需有效安全药物以诱导患者达到缓解。

二线治疗

➤结合患者病史及既往治疗方案于2021年12月4日给予患者塞利尼索联合地西他滨、阿糖胞苷、阿柔比星和粒细胞集落刺激因子（G-CSF）即X-DCAG方案，治疗1周期，用药剂量如下：

➤治疗过程，辅以水化、碱化、利尿、保胃、止吐等处理，患者无特殊不适，治疗过程顺利。

➤2022年1月15日血常规：WBC 2.53×10⁹/L，ANC 1.85×10⁹/L，Hb 78g/L，PLT 131×10⁹/L；流式细胞：髓系原始细胞0.07%，未见明显异常髓系表型；WT1基因检测正常。

➤疗效评估：完全缓解（CR），微小残留病灶（MRD）阴性，WT1阴性。

➤给予X-DCAG方案巩固治疗1周期，于2022年3月1日桥接移植。

总结

该患者为AML原发难治患者，既往接受1线足剂量标准方案治疗后未获得有效缓解，结合患者病史，调整治疗方案为塞利尼索联合DCAG方案1个疗程后达到CR，疗效明确且安全性良好。

胡建达教授点评

AML是血液系统恶性肿瘤，也是一类常见的急性白血病。中国是全球范围内AML疾病负担最重的国家之一，伤残调整生命年（DALY）仅次于印度，位居全球第二³。而伴有RUNX1、BCOR、PTPN11、NF1突变的AML患者预后和生存情况更差^4,5。目前AML的治疗仍以标准“7+3”化疗方案为主，但伴有RUNX1、BCOR、PTPN11、NF1突变的 AML患者接受标准化疗疗效不佳⁶。对于大多数R/R AML患者，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是唯一的治愈手段，在allo-HSCT之前达到CR的患者具有更好的治疗结局⁷。在R/R AML治疗中实现CR可为allo-HSCT创造条件。

近年来，随着对AML疾病分子生物学认知的不断深入和二代测序等技术的发展，基于不同机制的AML新药在临床试验中取得了较好的研究结果，尤其是一些靶向治疗的研究成果彻底改变了AML患者单纯依靠传统化疗提高生存率的局面，例如全球首个口服选择性XPO1抑制剂塞利尼索，其通过抑制XPO1，促使肿瘤抑制蛋白和其他生长调节蛋白核内储留活化，诱导肿瘤细胞凋亡，而正常细胞几乎不受影响。塞利尼索在AML领域进行了多项临床研究，包括单药治疗R/R AML，联合化疗药物治疗初治或R/R AML，以及单药在中高危AML 患者allo-HSCT后维持治疗的有效性及安全性研究。一项塞利尼索联合“7+3”（IA）标准方案在老年初治AML患者诱导、巩固、维持治疗的Ⅱ期研究结果显示，塞利尼索联合组较“7+3”标准化疗组总缓解率（ORR）显著升高（CR/CRi=86% vs. 43%），其中塞利尼索联合组CR率为76%；塞利尼索联合组较标准化疗组中位总生存期（OS）和中位无进展生存期（PFS）均延长，两组OS分别为558d vs. 108d，PFS分别为558d vs. 108d；塞利尼索联合组较标准化疗组移植率也更高，分别为33% vs. 14%，复发率更低，分别为22% vs. 33%8。安全性良好，未发生与塞利尼索相关死亡的事件，不良事件通过支持性治疗有所改善。

本病例AML患者伴有RUNX1、BCOR、PTPN11、NF1突变，给予IA方案化疗后NR且出现感染，属于原发难治患者。在二线治疗中结合患者具体情况调整治疗方案为塞利尼索联合DCAG方案治疗1疗程后便达到CR，MRD阴性。塞利尼索联合方案为R/R AML患者带来快速、深度缓解的机会，为后续进行移植保驾护航。相信随着塞利尼索未来在诱导治疗、巩固治疗、维持治疗等方面的更多探索，未来我国AML治疗会取得更好的疗效！

郑晓云 医生

福建医科大学附属协和医院血液科副主任医师

中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组委员

中国医药教育协会白血病分会委员

福建省医师协会血液内科分会白血病学组委员

福建省医师协会血液内科分会青年委员会委员

胡建达 教授

主任医师，教授，博导

福建医科大学附属协和医院血液科

福建医科大学医学技术与工程学院院长

中华医学会血液学分会第十届常委

中国医师协会血液科医师分会常委

中华医学会血液学分会抗感染学组副组长

中国医药教育协会血液学专委会副主委

海峡两岸医药卫生交流协会血液病专委会副主委

CSCO中国抗白血病联盟副主委

CSCO中国抗淋巴瘤联盟常委

中国慢性髓性白血病联盟（CML）专家组成员

福建省医师协会血液内科医师分会会长

担任“中华血液学杂志”、“临床血液学杂志”、“白血病淋巴瘤杂志”等编委

注：希维奥^®为塞利尼索商品名。2021年12月，中国国家药品监督管理局（NMPA）批准了德琪医药的塞利尼索的新药上市申请，通过与地塞米松联用，治疗既往接受过治疗且对至少一种蛋白酶体抑制剂，一种免疫调节剂以及一种抗CD38单抗难治的复发或难治性多发性骨髓瘤（R/R MM）。

以上观点系专家临床诊断经验，文章中所涉及的案例为教学案例且已进行匿名化处理。

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