2019 ESC指南将冠状动脉疾病分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）。目前，最佳药物治疗（OMT）是CCS治疗的基石。最佳药物治疗定义为：可有效控制与CCS相关的症状并预防心脏事件，且有最少的不良事件和最强的患者依从性的治疗。然而，最佳药物治疗尚无统一定义，需根据患者的特征来制定个体化的治疗方案。初始药物治疗通常包括一种或两种抗心绞痛药物，以及用于心血管疾病的二级预防药物。

近日，在第32届长城心脏病学大会（GW-ICC 2021）上，来自广东省人民医院的陈纪言教授结合2019年ESC慢性冠脉综合征指南，对CCS的优化药物治疗方案进行了总结。

CCS患者的抗缺血药物治疗

抗缺血药物主要包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、伊伐布雷定、尼可地尔、雷诺嗪等，可改善与心肌缺血相关的症状。

表1 2019 ESC指南关于抗缺血药物的推荐

窦性心律CCS患者的抗栓治疗

1.抗栓治疗推荐

表2 2019 ESC指南关于窦性心律CCS患者的抗栓治疗推荐

2.出血风险与缺血风险的评估

表3 2019年ESC CCS指南定义的中高危缺血风险及高出血风险

3.双联抗血小板治疗的持续时间

急性缺血事件或接受PCI治疗的患者，标准DAPT方案治疗结束后，需综合考虑局部支架内血栓风险和是否合并高危缺血风险因素，最终决定是否延长DAPT或是否更换为双通道抗栓（DPI）方案。

稳定型心绞痛PCI术后，6个月的DAPT在大多数患者中，可达到疗效和安全性的最佳平衡。根据III期临床试验，推荐ACS后DAPT的默认持续时间为12个月。提前停用P2Y12抑制剂会增加支架内血栓形成的风险，但考虑到1-3个月后支架内血栓形成的风险非常低，对于那些可能有威胁生命的出血高风险患者，可以考虑缩短DAPT的持续时间。

图1 CVD事件或PCI后患者的抗血小板治疗

4.合并房颤的CCS患者的抗栓治疗

表4 2019年ESC指南关于合并房颤的CCS患者的抗栓治疗推荐

图2 ACS和/或PCI合并房颤患者的管理流程

注：O=口服VKA或NOAC；A=阿司匹林；C=氯吡格雷。

此外，对于接受阿司匹林单药治疗、DAPT、或OAC单药治疗、存在胃肠道出血高风险的患者，推荐同时使用质子泵抑制剂（Ⅰ,A）。

血脂异常的管理

对于血脂异常的患者，应根据血脂指南进行药物干预和生活方式调整。确诊的CAD患者被认为具有心血管事件的极高风险，无论LDL-C水平如何，都必须考虑他汀类药物治疗。治疗的目标是将LDL-C降低至<1.8 mmol/L（<70 mg/dL），或者如果基线LDL-C水平为1.8–3.5 mmol/L（70–135 mg/dL），则至少降低50％。当无法达到该水平时，加用依折麦布或PCSK9抑制剂。

表5 2019年ESC指南关于CCS患者的血脂管理推荐

CCS合并高血压的治疗

高血压是最普遍的心血管危险因素，与CCS密切相关。降低血压可以显著降低包括CAD在内的主要心血管风险。

表6 2019年ESC指南关于CCS合并高血压的治疗推荐

CCS合并糖尿病的治疗

糖尿病可使CAD风险增高2倍，因此，推荐控制风险因素以预防CVD。

表7 2019年ESC指南关于CCS合并糖尿病的治疗推荐

总结

综上所述，对于CCS患者而言，长期二级预防是获得良好预后的关键，药物治疗则是二级预防的重要内容。抗血小板治疗的强度和持续时间，应根据患者的缺血风险和出血风险进行调整。血脂管理对降低CCS患者的心血管事件发生率至关重要，LDL-C控制达标是获得良好预后的重要环节。对合并糖尿病、房颤、高血压的CCS患者，应积极控制并发症，以延缓心血管病变的进展。临床医生应根据患者的病情变化，动态地评估危险分层，调整用药方案。

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