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中华医学会第16次全国血液学学术会议（CSH 2020）于9月24-26日在杭州召开，多位血液领域专家通过线上、线下与会，交流血液最新进展，同时共襄中华医学会血液学分会成立40周年。9月25日，复旦大学附属中山医院程韵枫教授进行了化疗相关血小板减少诊治的主题报告，小编现将主要内容整理如下。

首先，程教授简单介绍了化疗相关血小板减少症（CIT）的基本情况。CIT是抗肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制作用，尤其是对巨核细胞产生抑制作用，导致的外周血中血小板＜100×10⁹/L。CIT通常出现在化疗后3-14天，其发病常常导致患者化疗减量、延期或终止，影响患者肿瘤治疗的疗效、生存期及生活质量。

CIT的出现及血小板下降幅度与所用的化疗药物、剂量、是否联合用药以及患者的个体差异和化疗次数相关。经研究统计，CIT发生率与血小板下降程度随化疗周期数上升。

CIT是肿瘤治疗中最常见的化疗相关血液学毒性之一，可导致患者出血风险增加。当患者血小板（PLT）低于50×10⁹/L时，可引起皮肤或粘膜出血、不能承受手术治疗和侵袭性操作检查；PLT低于20×10⁹/L时，有自发出血的高危险性（器官出血和脑出血）；PLT低于10×10⁹/L时，有自发出血的极高危险性（器官出血和脑出血）。

CIT的发病机制包括（1）化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，对多功能造血干细胞和原始巨核细胞造成损伤；（2）抑制巨核细胞生产血小板的能力；（3）损伤骨髓基质细胞或微循环的结构和功能；（4）肿瘤细胞的骨髓浸润也可使巨核细胞生成障碍。

随后，程教授就CIT的诊断与分级展开介绍。诊断与分级标准如下图所示。

CIT的诊断要点主要包括7点：

（1）外周血血小板计数＜100×10⁹/L；

（2）用过可能引起血小板减少的药物，停药后逐渐恢复；

（3）排除其他引起血小板减少的原因；

（4）排除非化疗药引起的血小板减少；

（5）无假性血小板减少；

（6）伴或不伴出血倾向；

（7）再次使用该化疗药物后血小板减少症再现。

确诊CIT后，其治疗主要包括输注血小板和采用促进血小板生成的药物两种方案。目前可采用的促血小板生成药物为重组人白细胞介素11（rhIL-11）、重组人促血小板生成素（rhTPO），以及TPO受体激动剂（如罗米司亭和艾曲泊帕）。CIT治疗流程图如下：

促血小板生成药物停药指征为：血小板≥100×10⁹/L或至血小板较用药前升高50×10⁹/L，若有手术需要，应根据需要提高血小板到手术所需安全水平，需使用rhTPO/rhIL-11以达到手术需求。

肾功能受损患者需减量使用rhIL-11。若患者伴有蒽环类药物引起的骨髓抑制，则应慎用rhIL-11。既往有体液储留、充血性心功能衰竭、房性心律不齐或冠状动脉疾病史的患者，尤其是老年患者，不推荐使用rhIL-11。

程教授表示，相对于采用药物治疗，血小板输注是一种更为安全的治疗方案。其疗效更为快速有效，且能够有效减少出血发病率并降低大出血的死亡率。然而，采用血小板输注方案会增加血源性感染风险，且反复输注易导致无效输注，部分患者输注后可能出现免疫反应。

之后，程教授详细阐述了rhIL-11和TPO两种促血小板生成药物的作用机制及适用人群：采用rhIL-11治疗可减少重度CIT的发生，缩短其持续时间。对于伴有白细胞减少症的患者，必要时可联合rhIL-11与rhG-CSF进行治疗。rhIL-11相关副作用主要包括轻度的可逆性贫血（其发生与液体储留产生的血液稀释有关），水肿（约占20%），心律失常（约占15%）。基于此类副作用，临床治疗中肾功能不全者减量使用，老年人（尤其有心脏病史者）慎用。TPO作为血小板生成的特异性调控因子，能够特异性升高血小板，减轻CIT的程度和缩短血小板减少的持续时间，减少血小板输注。

在比较药物疗效及副作用后，程教授强调了CIT出血的高风险患者特征。若患者既往有出血史，化疗前血小板计数＜75×10⁹/L，接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷、蒽环类等药物的化疗，出现的CIT由骨髓浸润所造成，体能评分差（≥2分），或既往接受过放疗（如骨盆、胸骨等），则需要关注患者的出血风险，及时采取预防措施。

对于上一个周期化疗血小板最低值＜50×10⁹/L，已知血小板最低值出现时间者，可在血小板最低值出现的前10-14日注射rhTPO，300U/kg，每日或隔日1次，连续7-10日。rhTPO最佳用药时机需要进一步探讨和尝试。对于采用GC或GP方案，上一个周期血小板最低值＜50×10⁹/L者，可以在本周期化疗第2、4、5、9日使用rhTPO，300U/kg。

对于有出血高风险因素的患者，建议在化疗结束后6-24小时内开始使用rhTPO和（或）rhIL-11；对于无出血高风险因素的患者，建议在血小板＜75×10⁹/L时开始使用rhTPO和（或）rhIL-11。

最后，程教授对以上演讲内容进行了小结。她表明，CIT是临床常见的化疗剂量限制性毒性反应，是因化疗药物对巨核细胞的抑制作用等所导致的血小板生成不足及过度破坏的疾病。血小板输注是对严重血小板减少症患者最快、最有效的治疗方案之一，而血小板输注会带来感染艾滋病及丙型肝炎等风险，因此合理使用升血小板药物十分重要。此外，肿瘤患者化疗后给予rhTPO或rhIL-11可显著减轻化疗对PLT的损伤程度，缩短损伤和恢复时间，大幅提高PLT水平，降低患者PLT输注的例次和数量。对于既往化疗后发生III/IV级血小板减少、本周期化疗结束后有血小板下降趋势、存在出血高风险因素的患者，推荐化疗后6-24小时开始预防性应用促血小板生成药物。

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