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中华医学会第16次全国血液学学术会议（CSH）于9月24-26日在杭州召开，多位血液领域专家通过线上、线下与会，交流血液最新进展，同时共襄中华医学会血液分会成立40周年。本次血液分会设有主会场和白血病、红细胞、出凝血、实验诊断、移植、感染、淋巴瘤、骨髓瘤、中西医、青年论坛和护理专场，全方位、多角度学习和交流。

多发性骨髓瘤（MM）是一种老年性疾病。据国外流行病学数据统计，MM的中位发病年龄为69岁。9月24日，浙江大学医学院附属第一医院蔡真教授进行了关于老年初治多发性骨髓瘤的治疗策略的主题报告。小编特将该报告的精华进行整理，供广大医生参考学习！

专家简介

蔡真 教授      

医学博士、博士生导师

浙江大学医学院附属第一医院内科血液学教授、主任医师

浙江大学医学院附属第一医院血液科、骨髓移植中心副主任

重点一览

➤老年MM患者的治疗目标是获得更深缓解，更长生存。

➤要根据体能评估和危险度分层来决定患者的个体化治疗。

➤新药为主的联合方案能使更多的老年MM患者获益。

中国MM患者年龄特征

中国MM患者的年龄特征数据显示，患者的中位发病年龄为57.9岁，与国外患者的发病年龄（69岁）相比，较为年轻。对该组数据分析发现存在两个显著峰值，分别为55-59岁与70-74岁，因此，可能存在一些老年患者未前来就诊或者在当地进行了治疗的情况，从而影响了该项统计结果。

此外，不同年龄段患者的表现也存在差异。70-79岁MM患者相比80岁以上的MM患者，其并发症更少，身体状态更佳，具有更高的肾功能存量与更低比例的贫血，且有更多患者接受了MM治疗。同时，研究发现，较虚弱者的功能、机体、心理与营养障碍的发生率较高。再者，MM的异质性很大，其异质性随年龄增长更加显著。因此，老年MM患者的生存改善不佳，诸多因素也使得老年及虚弱状态MM患者的治疗面临了较大挑战。

老年MM患者综合评估

紧接着，蔡真教授对老年患者的目前评估现状进行了分析，也指出需要使用新方法对老年MM患者进行综合评估。目前常用的评估工具主要有3种，分别是老年评分系统（GA）、R-MCI修订的MM合并症指数以及英国MM联盟新评分MPR（UKMRA MRP），并对这三种不同工具的应用范围及优劣进行了对比分析。

GA评分

R-MCI 评分

英国MM联盟新评分MRP

老年MM患者治疗策略

在治疗方面，蔡教授指出，老年患者常因不良事件、身体状况等因素无法接受后续治疗，尤其是虚弱人群，停药率明显上升。既往一项使用Vd、VCd、VMP方案治疗152例MM患者的研究数据显示，老年虚弱患者的停药率与PFS/ORR数据同等重要，影响其OS。因此，对于老年MM患者，应慎重选择一线疗法。尤其是对于老年虚弱患者，治疗时需兼顾疗效与可耐受的毒副作用。

老年/虚弱MM的治疗目标

蔡教授提到，老年患者治疗方案的选择需兼顾患者的健康水平、药物/治疗选择、时间与剂量等多种因素，因此，其治疗目标是争取用更短的诱导周期、更低剂量、密度更低的治疗，维持较长的治疗时间，以达到长期缓解。

在治疗策略选择方面，她提出，可将患者按照不同的虚弱程度划分治疗策略，对于健康、中等程度健康/虚弱患者选用不同的治疗方案，具体方案如下图所示。

患者分层治疗策略

诱导治疗

既往研究发现，对于老年MM患者，缓解越深，其生存获益越大，但是约有20%的老年患者在第一年内便面临了治疗失败的结局。那么，对于这部分患者，最佳治疗方案应如何选择？

VRD-lite研究使用改良的VRd方案治疗不适合移植的NDMM患者，随访时间为61个月，研究结果显示，其中位PFS为41.9个月，中位OS未达到，5年生存率为61.3%。安全性方面，在与治疗相关（≥15%）的不良事件中，有39例患者（78%）进行了剂量调整，其中，与硼替佐米相关者有19例，与来那度胺相关者有27例，与地塞米松相关者有32例。可见，药物剂量对老年患者的治疗影响之大。

VRD-lite研究

为寻找适合老年/虚弱患者、低毒/高安全性的方案，还陆续开展了HOVON 143研究与FiTNEss研究，目前两项研究结果均尚未公布。

此外，新药的加入，也为老年MM患者提供了更多的治疗选择，使更多的患者从中获益。2021版NCNN指南一线治疗推荐以V/R为基础联合CD38单抗进行治疗。MAIA研究/ALYCONE研究也证实，加入达雷妥尤单抗，可使患者的PFS获益更多。而且，达雷妥尤单抗联合标准方案的治疗，可使更多患者获得MDS阴性，生活质量改善的时间也更长。

MAIA研究/ALYCONE研究结果

维持治疗

除了诱导治疗，维持治疗也需要关注。那么，哪种维持治疗方案更优呢？

研究者对7个研究中纳入的5073例患者进行了数据分析，结果显示，来那度胺为基础的方案显示出最优HR（来那度胺-强的松HR，0.39[95%CI: 0.28-0.53]）；4个研究方案（沙利度胺-干扰素，沙利度胺-硼替佐米，硼替佐米-强的松，沙利度胺单药）显示出维持治疗更优的HR ( HR范围0.50-0.73）；仅1个维持治疗方案（干扰素）并未显示出获益。

在OS方面，来那度胺单药是最优选择，其次是沙利度胺-硼替佐米与硼替佐米-强的松，其他的方案未显示出获益。

不同方案OS对比

老年患者≠不适合移植

此外，还有一个临床疑惑：老年患者能否从ASCT（自体干细胞移植）治疗中获益？

一项研究表明，老年患者进行ASCT可显著提高PFS。IMWG GA评分与R-MCI评分均提示，健康/中度健康患者的PFS获益优于虚弱患者。65-69岁年龄段的老年中度健康患者进行ASCT，其PFS获益显著优于70-75岁年龄段的老年中度健康患者。

老年患者年龄与健康程度对ASCT获益的影响

此外，2020新版中国多发性骨髓瘤诊治指南中也指出，对于>65岁但全身体能状态评分良好的患者，经有效的诱导治疗后应将ASCT作为首选。

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