陈佳艺教授：首先很高兴接受医脉通的采访。早期乳腺癌保乳手术后的放射治疗模式主要包括两个方面，放疗模式的改变在这次发布的新版乳腺癌诊疗指南中就有所体现。

其中，主要一方面是在淋巴结阴性（也就是没有淋巴结转移）的早期乳腺癌保乳手术以后进行的全乳大分割放疗模式，现已被提到与常规分割同样的推荐级别。该模式中，我们以三周方案为基础，三周的全乳照射再加上四次左右的瘤床加量，作为全乳放疗的标准方案。该方案与既往的五周全乳照射加一周的瘤床加量的相比，可以减少两周多的疗程。这样会为患者带来更多的获益，不但可以增加患者对放射治疗的接受度，还可以减少放射治疗后的不良反应。这个方案拥有大量的临床研究支持，且在不同研究之间表现出长期稳定的结果。为了紧跟国际指南关于这一高级别医学证据的演变，我们把这个方案纳入了新版诊疗指南的第一推荐。

另一方面，则是对于早期乳腺癌保乳术后的更低危患者，应给予部分乳腺短程照射，用来替代全乳照射。其中，我们特别关注两个重磅研究——RAPID研究和NABSP B39研究，都是在去年发表了他们的8.6年和10年的随访结果，可以看到在他们选择的患者中，其治疗效果和全乳放疗相比，虽不是完全等同，但却是接近的。所以，对于这一部分低危患者，以及一部分年龄较大、接受三周半的疗程过长的患者来说，乳腺短程照射治疗模式也是一个很好的选择。

陈佳艺教授：乳腺癌、肺癌（包括小细胞肺癌和非小细胞肺癌）及恶性黑色素瘤，是容易发生脑转移的三大常见原发肿瘤。在乳腺癌中，最易发生脑转移的有两种类型——HER-2阳性和三阴性，尤其是年轻的三阴性乳腺癌患者。

近年来，关于乳腺癌脑转移的治疗理念发生了很大改变，我觉得主要体现在两个方面。一方面，我们应该把脑转移作为一个新的病程起点，而不是一个疾病的终点。这是因为乳腺癌脑转移已经不像以前是一个终末期的疾病，很多类型的脑转移在经过规范治疗以后，其中位生存时间可以达到三年，类似的报道已经屡见不鲜。

另一方面，也是特别重要的一方面，对于脑转移的患者，要像对待初诊患者一样，一旦诊断，就要评估他的预后。这一观点在今年的CSCO BC指南的脑转移部分便有所体现，即将脑转移的Breast-GPA评分纳入了新版指南，能够让广大的临床医生在诊断脑转移的开始就能参照评分系统对脑转移患者的预后进行评估，这对调整脑转移的治疗策略是非常有帮助的。

陈佳艺教授：我之所以特别强调对于脑转移的预后评估，就是为了指导全身治疗与局部治疗在脑转移瘤中的合理布局。在2008年以前的NCCN指南中，对于脑转移的治疗，是通过评估脑转移瘤的数目来判断使用局部治疗还是全身治疗的；但在Breast-GPA评分系统中，转移灶的数目并不是影响脑转移预后的主要因素。

因此，对于脑转移瘤治疗方式的选择，我们可以这样做：对于低负荷的脑转移，即没有任何症状，同时又是HER-2阳性的脑转移患者，可以先尝试全身治疗。在LANDSCAPE研究中，便是纳入了HER-2阳性，且转移负荷非常低的患者。这些患者通过小分子TKI制剂联合卡培他滨进行治疗后，其中位生存时间延长了8.3个月。因此，对于低负荷脑转移的患者，在从诊断到开始做放射治疗的这段时间里，我们可以尝试使用全身治疗方式，但仍需更高级别的循证医学证据。

对于另外一部分预后相对较差（预后差是指在Breast-GPA评分系统中体现出比较差的），特别是三阴性乳腺的患者，因缺乏有效的全身治疗方式，局部治疗仍然是这类患者的首要治疗手段。但在局部治疗方面现存在一个非常重大的改变，即已经有越来越多的证据告诉我们，全脑放疗不需要作为一个首要选择；对于单个或通过影像学能够分开的多个病灶，都可以进行立体定向放疗。

另外，需要注意的是，立体定向放疗绝不是伽马刀治疗的“专利”。在这里，我要告诉各位同行，也要告诉我们的患者，在诊断脑转移后首诊时还应该选择原来的乳腺癌综合治疗团队，而不是直接去找神经外科进行伽马刀治疗，因为原来的乳腺癌综合治疗团队能够更好地为患者提供治疗指导。

目前，我们科室进行立体定向放疗的患者比例已经越来越高，新引进的加速器设备也都带有立体定向治疗功能。比如通用型加速器中的高端机型——速锋刀，在上海已经超过十家单位拥有这样的设备，都可以做到非常好的剂量分布；还有其他专用型的加速器，也可以做到比较好的颅内肿瘤病灶的立体定向放疗。基于这些设备，我们可以把全脑放疗作为乳腺癌脑转移患者的挽救性治疗。如果有必要的话，也可以做海马回保护的全脑放疗，可以更好地保护患者的认知功能。而这些都需要一个强大的肿瘤综合治疗团队或是一个多学科综合治疗意识非常强的放射治疗科，才能够做得更好。

前不久，我们团队有篇文章刚被《The Breast Journal》接收。这篇文章研究的就是哪些乳腺癌脑转移的患者更能够从起始的放射治疗中获益，最后结果和我们的预估还是非常相似的。也就是对于GPA评分较差，HER-2阴性，尤其是三阴性乳腺癌患者，因缺乏针对脑转移的有效全身治疗，在诊断脑转移后，应尽早开始进行放射治疗，不一定立刻选择全脑放疗，而是首先争取立体定向放疗的机会，以争取更好的疗效和更多次的治疗机会。