12月7日，作为首次国家组织的备受业界关注的4+7城市药品集中采购拟中选结果公布，4+7采购的政策效果立即引来行业内外热议。
对此，12月8日，国家医疗保障局对热点进行了回应。认为国家组织药品集中采购试点是对既往药品集中采购制度的重大改革。
试点实现了4个效应：
一是药品降价提质；二是药品行业转型升级；三是公立医院深化改革，通过挤掉药品销售费用、改变“带金销售”模式、净化医务人员行医环境、促进合理用药、通过降价和替代效应、降低药品费用、腾挪费用空间、为深化公立医院改革创造条件；四是医疗保障减负增效。通过上述效应，减轻群众医药费用负担，提高医保资金使用效率。
4+7城市药品集中采购，一切都是那么美好，又似乎一切都在预料和掌控之中，照此，接下来的落地生根应该水到渠成，静待收获果实。可是且慢，好的开头，未必预示一定就有美好结果，更要防范节外生枝。
一、采购似曾相识，成效拭目以待
初闻4+7城市药品集中采购觉得新鲜，以为是创举，仔细全面了解后不过是一些省市已经实行多年的“量价挂钩、以量换价”和“双信封”药品招标的翻版，说好听一点也就是一个升级版，所不同的是这次主导的是国家医保局，以往是各地卫生行政部门。既往的药品集中采购工作为什么没有达到设计者预定的目标，或者说相去甚远？有关部门给出的说法是，存在量价脱钩、竞争不足、采购分散、政策缺乏协同等突出问题。
这次针对问题试图以“一致性评价把控药品质量”，确定采购数额确保用量防止量价脱钩，同时确保及时回款，确保中选药品进入医院并得到优先使用，实行医药、医疗、医保“三医联动”。这些问题一直存在，既往各地也都有应对，都因为“水太深”而收效尔尔。4+7城市药品集中采购设计看上去很完美，真正实施能不能达到初衷，让我们拭目以待。
二、能不能变“挤水分”为“摸水深”？
“挤水分”不易，“摸水深”至要。根据公示，在31个试点通用名药品中，有25个集中采购拟中选。其中，通过一致性评价的仿制药22个，占88%，原研药3个，占12%，仿制药替代效应显现；与试点城市2017年同种药品最低采购价相比，拟中选价平均降幅52%，最高降幅96%，降价效果明显。据称，拟中选药品价格总体降幅符合预期。4＋7”集中采购的价格降幅，与近年来国家针对专利药开展的几次价格谈判的降幅相近。
从数字看，集中采购无疑起到了“挤水分”的作用，而且作用非常明显，可为什么全国多地一次又一次的挤，药价还是如此“水灵灵”呢？人们不禁要问，这次降幅背后还有多少水分可挤？就没有更好的办法了吗？
我总觉得“挤水分”就是“逗你玩”，是隔靴搔痒，下的仅仅是表面功夫。要真正解决问题，必须摸清楚药价的水到底有多深，然后才能正本清源。“摸水深”的方法并不复杂，只需要对生产企业进行药品成本核算，给足合理利润空间，严格定价措施。定价合理了，何来水分，又何苦劳民伤财、机关算尽地去挤水分。商人不做无利的买卖，又怎么是一个“挤”可以包办一切。
简单的事情复杂做，让人无语又心痛万分。药价虚高严重是我国医药领域存在的突出问题，拟中选药品价格大幅下降，挤掉的主要是销售费用等水分，谁又允许销售领域如此加“水”？
三、通过一致性评价是不是真的一致？
通过一致性评价是不是真的就是一致，还是差不多一致，或者根本就是两回事？集中采购药品的质量入围资格以通过一致性评价为质量要求，避免在竞争中出现“劣币驱逐良币”现象。按理有这个质量要求托底，应该是可以让使用者（医生、患者等）放心了。但这个一致性是60分及格的一致，还是80分、90分的一致，还是100%的一致呢？有专家坦言，一致性评价是产品质量和疗效应达到的及格线，也是一种市场行为。
临床最看重的是实实在在的疗效和尽可能少的副作用，以及病人的接受（耐受性）程度，而不是一个一致性的身份就能摆平的。一致性无疑是需要的，但仅仅有一致性是不够的。
如果出现了大家都不愿意看到的一致性不一致的情况，会不会就催生处方外流，病人外流，院外药房，医生与药店（药品零售行业）达成默契……对医院和患者都无利。反而减少医院的收入，增加病人的开支，成为医患矛盾新的诱发因素或导火索，甚至为医生腐败打开新的阿里巴巴大门。又如何能管住医生专业的嘴、控制住医生开处方的自由之手？
四、有医院医保核定费用不超标的吗？
目前有哪个医院医保核定费用有结余、不超标的吗？为确保中选品种进入医院并得到优先使用，医保部门将采取奖惩办法，如对因规范使用中选品种而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减，结余部分按比例留给医院，用于推进医院薪酬分配制度等改革，调动医务人员积极性。
这种政策无疑是具有前瞻性和有效性的，但问题是目前在全国各地有几个医院医保核定费用有结余、不超标？没有结余，何来奖励和激励，用什么来提高绩效？皮之不存，与一纸空文何异。
五、对净化医务人员行医环境有一定作用
对净化医务人员行医环境有一定作用，但缓解看病贵方面，病人很难有获得感。进入此轮集中采购的药品都属于常用药。此次集中采购的31种药品，每个品规的具体采购数量，由11个试点城市根据往年使用量的一定比例上报，官方并未公布这一比例的具体数字，但有媒体报道采购数量占比约为既往用量的30%~50%——有关部门已经为用药波动留出足够的缓冲空间，以减少新旧政策过渡期的调整冲击。
数据显示，本次试点采购的11个城市药品市场规模约占全国公立医院用药总规模的30％。此次带量采购所涉及的药品采购额，仅占国内药品年销售总额的 0.5% 以下，比例几乎可以忽略不计。
2018年9月，调整后的2018年版国家基本药物目录总品种由原来的520种增至685种，包括西药417种、中成药268种。现在在临床使用的药物有数千种。此次产生拟中选结果的25个品种在我国药品市场总规模中占比微乎其微。由此可见，这些品种价格的下降远不能带动药品总体价格的下降，更不意味着药品费用甚至医疗总费用的下降。
为确保中选品种进入医院并得到优先使用，卫生部门将采取的措施包括：一是
这对净化行医环境，规范医生诊疗行为是有作用的。但在此过程中难免有医生和医院会产生抵触情绪，增加对此项工作的推进难度。
六、这很可能代表着未来的变化方向
这很可能代表着未来的药品流通模式变化方向。长期以来，药价虚高被认为是看病贵的重要推手。在药品价格构成中，居高不下的营销成本一直是各方诟病的焦点，其中往往还伴随着涉医腐败和丑闻。在4+7带量集中采购的模式下，“带金销售”将得到遏制。这不仅对中标药企来说是重新构建营销模式的机会，而且对整个医药行业来说都要好好思考未来的药品流通模式变化。
对药企来说，销售就是硬道理，在4+7城市药品集中采购情势下，为了促销会不会出现新的手段，甚至造成入选产品的滥用？危害病人，祸及医生。医院为了自己的利益，企业为了促销，会不会一拍即合自愿或被迫出现暗中的“二次议价”，或变相的“二次议价”？当然也不排除已有企业、医院等相关部门，吓出一身冷汗，坐不住，挖空心思在备战“上有政策，下有对策”。
没有最好完美的措施，只有更好更美的未来。“4＋7”联合采购非常谨慎，指向明确，投石问路，范围适度，涉及面有代表性，三医联动，小试牛刀初亮剑，开了一个好头，具有重要的标志性意义，必将带来全国联动。但这一改革举措最终收效几何还要经过时间的检验。开弓没有回头箭，落实的路更长更难，必须有心理准备和应对措施。
原标题：《4+7药品采购热中的冷思考》
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