作者：吕梓萌，首都医科大学宣武医院超声诊断科；刘蔚，山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）超声医学科；胡景远，济南市中心医院 山东第一医科大学附属中心医院超声科

早产是指妊娠满28周但不足37周的分娩，由个体因素和环境因素等多种病因引发，是妊娠常见的并发症之一，可导致早产儿多种并发症，是新生儿死亡的第二个常见原因。根据WHO调查表明，全世界每年约有1500 万新生儿早产，且自发性早产（spontaneous preterm delivery，sPTB）占全部分娩总数的10%。

对sPTB 干预时间过晚是影响防治效果的主要原因之一，而盲目干预又可增加孕妇心理负担并降低孕期生活质量，对胎儿也会产生不良影响。因此，对孕妇进行sPTB风险预测是预防早产，及早干预并改善妊娠结局的有效手段。

1.　sPTB 的预测因子

迄今为止，国内外学者对sPTB的影响因素进行了大量的研究，表明sPTB可能与孕妇的孕产史，年龄，体重指数（BMI），吸烟史，受孕方式，宫颈手术史，感染等有关。妊娠合并糖尿病、高血压等疾病，其风险也会增加，有不良妊娠史如自然流产史，早产史的孕妇风险会更高。

有文献指出，宫颈长度（cervical length， CL）是预测孕妇早产最常用的方式，2014年我国《早产临床诊断与治疗指南》明确了宫颈管短在早产中的预测作用，对于既往有早产史及不良妊娠史的孕妇均应进行常规宫颈超声检查。此外，胎儿纤维粘连蛋白（fetal fibronectin， fFN）也被认为可影响sPTB的发生。

1.1　年龄

早产的风险随着孕妇年龄的增加而增加。有研究表明年龄超过35岁的孕妇sPTB的风险更高，且与年龄的增加呈正相关，年龄越大，sPTB的风险越高。一项抽样调查结果显示，年龄≥35岁的孕妇，发生早产的风险比年龄<35岁的孕妇高64%，<40岁的孕妇发生sPTB的风险为<25岁的7.7倍。但年龄能否作为sPTB独立的危险因素尚存在争议。

李曼珊等研究结果表明，年龄是妊娠并发症、分娩并发症以及不良妊娠结局的独立危险因素。即对于年龄>35岁的孕妇，易合并各种妊娠期并发症如子痫前期、妊娠期高血压疾病等，而多种并发症也可导致早产的发生。因此，排除各种医源性因素，年龄是否是导致 sPTB的原因仍有待研究。

1.2　体重指数（body mass index, BMI）

既往研究表明BMI也是sPTB的独立危险因素。2002年中国肥胖问题工作组制定肥胖标准，孕前BMI>28定义为肥胖，BMI<18.5定义为体重过低，但孕前BMI对于sPTB发生的影响仍存在争议。不论是孕前肥胖或孕前体重过轻，均会导致一系列不良妊娠结局。文献表明孕前BMI≥28的孕妇发生早产的概率比BMI<28的孕妇低；然而另一项研究结果则与之相反，认为BMI指数越高，孕妇发生早产的风险越高，且BMI 越高，在32~36 周分娩的风险越高。

究其原因可能是由于：1）BMI低的孕妇可能与慢性营养不良有关，这会导致胎儿经胎盘吸收的营养物质较少，引起胎膜早破，并对胎儿出生体重和免疫系统的发育产生负面影响；2）BMI过高也会导致孕妇发生妊娠期糖尿病和高血压疾病的风险增高，同时，肥胖孕妇体内的脂肪含量过高，可改变体内激素水平，从而影响宫缩频率，导致早产的风险增加。另外，BMI过高也会导致宫颈压力过大而提前软化，从而导致宫颈变软，引起早产。

1.3　吸烟史

大量的研究证实，吸烟与多种不良妊娠结局有关，可使异位妊娠、胎儿畸形、早产的风险显著上升。香烟中的有害物质可提高孕妇体内多巴胺、儿茶酚胺、去甲肾上腺素等激素水平，从而导致血管收缩，胎盘血供减少，影响胎儿的发育，最终导致胎膜早破，也可导致免疫系统受损引起炎症反应，进而导致早产。

MCCALl等研究结果显示与不吸烟的孕妇相比，吸烟孕妇发生sPTB 的概率几乎增加了一倍，如果孕妇不吸烟，则早产率可减少14%。此外，围产期孕妇的丈夫吸烟以及妊娠期间吸入二手烟，也会导致不良妊娠结局的风险显著升高。因此，产前宣教不仅应着重于孕妇自身戒烟，也应将重点放在孕妇的丈夫吸烟情况。

1.4　胎儿纤维粘连蛋白（fFN）

研究表明fFN可有效预测早产风险。fFN是一种滋养细胞和其他胎儿组织产生的糖蛋白，为子宫绒毛膜细胞外基质成分，主要位于胎盘胎膜与子宫壁连接处。早孕期因绒毛膜与蜕膜连接紧密，fFN释放较少，然而当分娩发动时绒毛膜与蜕膜分离，fFN可释放入羊水、宫颈中。因此，在足月前检测到fFN水平升高，则提示孕妇有早产风险。无论是无症状孕妇还是有风险孕妇，发生sPTB的风险都随着fFN浓度的增加而升高。

有研究表明在有sPTB风险的孕妇中，在妊娠22周左右即可检测到fFN水平升高（>50 ng/ml），妊娠晚期fFN水平升高提示sPTB风险升高。另一项研究表明，fFN 阈值调整为>10ng/ml可更敏感地预测<34周的sPTB。然而，由于其检测结果受羊水、阴道流血等影响较大，常会造成假阳性的检测结果。此外，其对于检测技术的要求较高，目前无法普及，因此不能为临床医师提供很好的指导。

1.5　孕妇不良妊娠史

孕妇的不良妊娠史包括流产史及早产史。孕妇的流产方式包括人工流产和自然流产，人工流产可能导致机械损伤或感染，其可能成为导致早产的潜在机制。孕妇流产次数越多，其宫颈受到的损伤越严重，宫颈松弛的概率越大。《早产的临床诊断与治疗推荐指南》中将大孕周流产史及早产史列为可导致sPTB发生的高危因素，同时也是sPTB的独立影响因素。

研究显示有早产经历的妇女在以后的妊娠中再次早产的风险是其他妇女的4~6倍，且早产次数和发生早产的孕周与sPTB再次发生的风险密切相关。此外，有研究表明仅一次早产史并不会对后期的不良妊娠结局产生影响，但作为sPTB的独立影响因素，仍应密切关注有早产史孕妇的妊娠过程。

1.6　宫颈手术史

宫颈手术，如锥切或宫颈切除术，也会增加早产的风险。蒋湘等研究表明宫颈手术的方式、宫颈锥切的大小、手术次数以及妊娠与手术的间隔时间均会影响孕妇的妊娠结局。此外，有研究表明宫颈锥切的手术方式也与sPTB的发生有关，不同的手术方式对宫颈的损伤程度不同。这种发生sPTB的风险可能与手术操作或感染导致发育不良有关，也可能与手术中切除了部分宫颈结缔组织后，导致宫颈支持能力减弱有关，其中最主要的原因为当子宫下段扩张或羊膜腔内压力增高时，宫颈处瘢痕会阻碍羊膜运动所需要的牵引力，而机械牵引则可导致胎膜早破。故对于有宫颈手术史的孕妇应积极监测其宫颈形态，及时做出相应的预防措施。

1.7　受孕方式

目前，通过辅助生殖技术，如体外受精和胚胎移植（IVF）的孕妇妊娠并发症风险如先兆子痫、胎盘早剥、早产等也易发生。一项研究表明，IVF术后孕妇发生sPTB 的风险与孕妇的年龄（>39 岁或<25岁）、前置胎盘、行减胎术相关，且与接受IVF的高龄孕妇相比，年轻孕妇发生早产的风险更高。同时，研究表明接受过辅助生殖技术的孕妇患妊娠期高血压与子痫前期的风险更高，也可导致早产的发生。

此外，若女性在行IVF术前存在高凝状态，IVF术后也可发生早产。因此，尽管目前IVF术后发生sPTB的概率较高，但仍和孕妇自身的因素相关，行IVF术后的孕妇更应密切监测各项体征，尽量避免sPTB 的发生。

1.8　孕妇LC与宫颈内口开放

在妊娠期间，孕妇宫颈管应处于闭合状态，可保护宫腔内胚胎发育。若宫颈过早软化，宫口展平，可使宫颈管提前缩短，导致早产的风险增高。2022年ISUOG指南已明确指出CL为预测sPTB的独立危险因素，同时也表明孕妇宫颈管短（CL<2.5 cm）发生sPTB 的风险会明显上升，且宫颈长度越短，发生sPTB的风险越大。另一种目前被广泛应用的可用于预测sPTB的超声检查指标为宫颈内口形态。然而，这一指标的有效性仍存在争议。

正常的宫颈内口呈“T”形，若宫颈内口开放，则宫颈内口可呈“Y”形、“V”形或“U”形。既往研究表明，宫颈内口开放与sPTB的发生存在显著关系。虽然指南中并没有将宫颈内口形态的观察作为预测sPTB的指标，其预测效果也存在争议。本文将其与CL联合进行预测，若孕妇存在宫颈管≤2.5cm且存在宫颈内口开放，则可提示孕妇存在发生sPTB的风险。

1.9　孕妇宫颈软硬度

宫颈是维持正常妊娠十分重要的器官，由纤维结缔组织构成，是一个存在动态变化的组织结构，在妊娠期可随孕周增长发生重塑。随着孕周的增长，宫颈内的细胞基质、水和蛋白质随之增加，胶原纤维溶解，导致宫颈软化至生产前激素水平的变化可加快宫颈的软化速度，使宫颈管缩短且宫颈内口逐渐扩张直至展平，为分娩做准备。因此，非足月时宫颈变软为发生sPTB的前驱改变。

目前，超声弹性成像已广泛应用于评估组织及病变的软硬度，主要包括应变力弹性成像（strain elastography， SE）及剪切波弹性成像（shear wave elastography， SWE）。然而，SE对于施加压力的多少并没有明确的标准，且对于不同的操作者来说，压力无法准确控制，会对结果的准确性造成一定的影响。

SWE是一种利用声辐射力产生剪切波，最终生成定量硬度参数图像的成像方法，它克服了SE 的局限性，避免了SE的主观性，是近年来使用较多的弹性成像方法。THOMAS等于2007年初次在非妊娠女性中探讨了经阴道超声检查评估宫颈SWE的可行性。

一项文献研究纳入333例妊娠中期（18~22周）低风险、无症状的孕妇，发现SWE预测早产的敏感度为85.7%，特异度为97.6%，提出在妊娠18~22周时对宫颈进行SWE，可从低风险、无症状孕妇中识别有sPTB风险的孕妇。有研究表明CL与SWE联合预测价值高于各单一指标。虽然SWE对sPTB有一定的预测价值，但由于目前机器型号较为繁多，种类不一，导致检查结果的差异无法避免，尚无明确的可预测sPTB的截断值，因此仍无法较好的应用于临床工作中。

2.　自发性早产预测模型的概念及研究现状

预测模型是通过为每个预测变量分配相应的占比组合多个预测变量以获得风险或概率的工具。疾病预测模型可通过监测风险因素、根据风险决定适当的干预或治疗措施以及发现新的相关风险因素预防疾病。目前常用的构建预测模型的方式为绘制列线图，它可以对各个预测因子进行具体的赋分，并根据总得分得出相应的风险概率。

近年来，有学者建立了sPTB的预测模型评估孕妇的早产风险。ODIBO等建立了宫颈环扎术后孕妇早产的预测模型，纳入CL、宫颈锥切史、宫颈环扎史三个危险因素，AUC为0.907；KUHRT等针对高危孕妇建立了sPTB的预测模型，纳入fFn、CL及早产史作为危险因素，模型的AUC 为0.77~0.99。还有一些预测模型将孕妇的临床信息及病史纳入预测因子进行研究，AUC为0.724。

虽然各预测模型预测性能均较好，但是国外学者的研究极少纳入亚洲人种，由于不同种族的孕妇sPTB的影响因素存在差异，国外研究sPTB 的预测模型在国内应用受限。近年来，国内亦有学者对早产预测进行了研究，有文献研究将年龄、婚姻状况、教育程度、胎位异常、多胎妊娠、受孕方式、宫颈管长度、生殖道感染、高血压等纳入研究并建立预测模型，AUC 为0.875，预测性能也较好，但由于纳入研究的孕妇地域较局限，选择纳入的预测因子不全面，因此临床普及性不高。

虽然我国学者建立了多种sPTB 的预测模型，但由于我国民族、地域等方面的差异，各研究纳入的孕妇人群地域较局限，或选择纳入的预测因子不全面，或样本量小，或由于选择的预测因子操作、计算方法复杂等，各预测模型并不能很好的应用于临床。因此，仍需筛选更有效、更符合我国国情的sPTB预测因子，建立一个预测因子较全面，适合中国女性，临床操作简单且易普及的sPTB 预测模型及评分系统，以便于对sPTB 风险进行早期、直观、有效的评估。

3.　小结与展望

sPTB严重影响新生儿的存活率及预后，也会给家庭带来沉重的负担，筛选出灵敏度、特异度更高的sPTB预测因子，建立更符合我国国情的预测模型，及时筛选出sPTB 高危孕妇，并及时进行干预和管理，对减少sPTB的发生具有重要作用。

来源：吕梓萌,胡景远,刘蔚.单胎孕妇自发性早产预测的研究[J].医学影像学杂志,2025,35(01):139-142+147.DOI:10.20258/j.cnki.1006-9011.2025.01.033.

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