作者：张轶，邱新光，郑州大学第一附属医院甲状腺外科；李思雨，郑州大学第一附属医院体检中心

甲状腺乳头状癌（PTC）是最常见的甲状腺分化型癌，占所有甲状腺恶性肿瘤的90%。近年来，甲状腺乳头状癌的发病率明显升高，除超声技术的进步外，同遗传、环境、饮食和生活习惯等多因素相关。甲状腺乳头状癌具有恶性程度低、发展速度慢、预后较好等特点，使其治疗更为多样化和个体化。

目前仍以手术为主要治疗方式，因甲状腺手术存在声音嘶哑、饮水呛咳、甲状旁腺功能减低、甲状腺功能减低、颈部切口瘢痕等并发症，美国甲状腺协会提出了针对低风险甲状腺乳头状癌患者密切随访的治疗方案，然而接受密切随访的患者仍有一定比例因焦虑而选择手术治疗。有些学者和医师提出采用热消融治疗低风险甲状腺乳头状癌的方案，并在最近几年逐步推广。

现阶段，热消融包括射频消融（RFA）、微波消融和激光消融等方式，其中射频消融和微波消融在甲状腺相关疾病的治疗中应用最为广泛。RFA采用原位灭活技术实现肿瘤的局部根治，最早被应用于甲状腺良性肿瘤和复发癌的治疗，表现出侵袭性小、局部麻醉、安全性高、无切口等优点，现已成为治疗甲状腺良性肿瘤的首选治疗方法。近年来，随着射频消融技术的不断开展和探索，其应用于甲状腺乳头状癌的案例呈持续性上升，应用范围亦逐步扩宽。本文对近年来RFA应用甲状腺乳头状癌的研究进行综述，总结其安全性、可靠性和争议点，为临床治疗和研究提供依据。

1. 射频消融治疗甲状腺乳头状癌的术前评估和适应证

1.1 术前评估

术前需完善高分辨率彩超及穿刺病理学。术前彩超除评估病灶大小、形状、内部成分、血流、位置外，还需评估有无中央区及颈侧区淋巴结异常肿大，有无周围组织侵犯或毗邻重要的组织器官（特别是喉返神经）。术前CT可用于评估有无远处转移。术前行细针穿刺（FNA）细胞学检查和Bethesda分级，必要时行BRAFV600E基因辅助判断或粗针穿刺活检。血清甲状腺功能和降钙素同样必要。行RFA治疗PTC的医师应具有较丰富的临床经验，根据学习曲线建议射频手术例数不少于100例。

1.2 手术适应证和禁忌证

射频消融治疗甲状腺乳头状癌主要适用于低风险的患者，亦可以用于拒绝手术或全麻手术风险过高的患者。适应证：1）病理结果非高风险亚型；2）未侵犯甲状腺包膜和周围组织；3）非多灶性癌；4）没有家族史和颈部辐射暴露史；5）无淋巴结或远处转移。禁忌证：1）合并淋巴结或远处转移；2）病理为高风险亚型（弥漫硬化型，高细胞或柱状细胞亚型，嗜酸细胞亚型等）；3）短期内快速增大；4）重要器官功能障碍或凝血功能障碍。

2. 射频消融治疗甲状腺乳头状癌的手术方法

术前行超声检查，明确肿瘤大小、位置和周围组织关系，制定治疗方案。患者取仰卧位垫高肩部伸展颈部，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，甲状腺包膜外注射1%利多卡因形成液体分离区，彩超引导下将射频针置入肿瘤部位，开始消融至强回声区覆盖超出肿瘤边缘2 mm，超声实时观察确保三维消融完全。消融后超声造影检查消融部位无增强。

3. 射频消融治疗甲状腺乳头状癌的疗效评价

肿瘤射频消融术中及术后效果评估包括超声、血流信号、超声造影，评估肿瘤是否完全消融（肿瘤部位呈强回声、无增强表现、无血流信号为消融完全）及术后并发症情况（疼痛、发热、声音嘶哑、血肿）。随访包括彩超评估消融灶大小，并发症恢复情况，颈部淋巴结及甲状腺功能和肿瘤标记物，术后3～6个月可行穿刺病理检查。

疗效评价标准：1）肿瘤消失，治疗后甲状腺消融灶完全消失；2）显著缩小，结节缩小后无明显变化；3）肿瘤进展，结节明显增大、发现淋巴结或远处转移、新发甲状腺恶性肿瘤。

甲状腺乳头状癌的疾病进展较慢，需要长期随访研究来证实射频消融治疗的安全性和可靠性。现阶段研究充分肯定了RFA应用于甲状腺乳头状微小癌（PTMC）的安全性和可靠性。一项随访时间为12个月包括92名PTMC患者的研究表示，术后6个月病灶缩小率为70%，6个月和12个月病灶消失率分别为41.7%和95.8%，并发症仅为4.3%，无肿瘤复发情况。包含15篇文章1770名患者的meta分析结果提示，在平均33个月随访期内病灶消失率为79%，肿瘤进展率为1.5%，0.4%存在局部残留，0.9%出现新发病灶，仅45例有轻微并发症。

RFA在治疗PTMC的效果较为肯定，无论是病灶缩小率和消失率，还是肿瘤进展率和并发症，都取得很好的效果。一项RFA和开放手术的对比研究结果显示肿瘤进展、淋巴结转移、肿瘤复发和残留、4年无瘤生存率方面两组无显著差异。一项多中心研究结果表明RFA在T1N0M0 PTC也取得良好的效果，对比发现T1a的术后消失率和并发症发生率优于T1b，疾病进展率两者无明显差异。但RFA应用于T1bN0M0 PTC的研究和随访资料仍较少。因此RFA应用于治疗PTMC的安全性和可靠性都比较肯定，应用于T1bPTC仍应谨慎。

RFA治疗PTC的争议点主要集中在多灶性、肿瘤完全灭活和淋巴结转移等方面。在一项635例的回顾性分析中，多灶和双侧PTC的比例分别是24.7%和15.6%，RFA在多灶或双侧的PTC患者中是否具有相同的治疗效果，合并多个良性结节或桥本甲状腺炎的患者是否适合RFA治疗，尚需进一步研究。

已有多篇文章报道RFA术后肿瘤残留的病例，肿瘤未完全灭活和转移性淋巴结是RFA治疗失败的主要原因，会导致患者需再次手术，增加手术风险和经济负担。彩超未发现的隐匿性中央区淋巴结转移的比例在25～35%，此外中央区预防性清扫的cN0甲状腺乳头状癌患者复发率低于只切除腺体的患者。存在残留或者遗漏中央区淋巴结转移很难称为技术上的成功，即使RFA可以减轻肿瘤负荷，减缓疾病进展，如何来分辨和避免该情况的发生是现在研究的重点。

4. 射频消融治疗甲状腺乳头状癌的并发症及预防

RFA治疗PTC术后并发症发生率较低，主要包括疼痛、发热、出血、声音嘶哑等，严重并发症少见。疼痛可呈放射性，降低功率或停止治疗可自行缓解，一般无需应用药物。发热多为坏死组织吸收导致的反应性发热，对症治疗即可。甲状腺血肿可给予适当的压迫和冰敷，多在一月内自行吸收缓解。

声音嘶哑多因喉返神经的热损伤或局麻药物浸润引起，多可自行恢复，良好的液体隔离，适当的功率输出和消融时长，熟练的技术和丰富的经验可以减少相关并发症的发生。适当的病例选择，严格的适应证把握，规范的操作，密切的随访是减少术后疾病进展，避免影响疾病预后的关键。

5. 展望和总结

如何发挥RFA治疗原发PTC的优势，在安全可靠的基础上扩展其应用范围，除了增强、弹性成像和高频等彩超技术的改进外，人工智能在识别和预测颈部淋巴结转移的研究也取得良好的效果，AUC可达0.63～0.90。更多的甲状腺乳头状癌的基础研究，有助于进一步区分甲状腺乳头状癌的风险分级，识别具有高风险和早期淋巴结转移的类型可以帮助筛选更适合的患者。因此RFA应用于PTMC以外的其他乳头状癌的治疗仍要谨慎，应充分告知患者可能的风险和预后，并应建立良好的随访体系，减少疾病进展带来的不可逆伤害。

射频消融应用于甲状腺乳头状癌的治疗具有可行性，在甲状腺微小乳头状癌的应用较为安全可靠，在其他分期乳头状癌的应用仍需继续探索。现阶段仍应严格把握适应证，规范操作，随着技术的进步和不断研究探索，射频消融在治疗原发甲状腺乳头状癌的前景也将更加明朗。

来源：张轶，李思雨，邱新光.超声引导下射频消融治疗甲状腺乳头状癌的研究进展[J].医学影像学杂志，2024，34(09):131-134.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)