作者：王鹤，于向荣，暨南大学附属珠海医院(珠海市人民医院)放射影像科
据统计，全球5年内诊断的
大多数肺腺癌早期主要表现为持续性的磨玻璃结节(ground-glass nodule， GGN)。癌症患者以往最显著的特点是临床晚期居多，预后不良，因此准确诊断恶性GGN并分出亚型是降低肺癌患者死亡率、提高早诊率的突破点。
肺部GGN是指在胸部CT上表现为边界清楚或不清的局限性结节状密度增高影，但其密度不足以掩盖穿行于其中的血管和支气管影。GGN可提示肺部炎症、肺损伤、
1. 肺癌相关GGNs的CT定性分析
1.1 GGNs的CT形态改变
GGNs的CT形态主要包括：病灶大小，边缘，形状，胸膜凹陷，血管与GGNs的关系，空泡状透亮区等。GGN的形态会随着恶性程度的增多而表现出不同的征象。张为等回顾性分析了107例GGN病灶的CT形态学特征，结果显示：随着浸润程度加重，病灶从圆形或类圆形逐渐趋于不规则形态，分叶、毛刺、血管改变及胸膜凹陷出现几率逐渐增加，而瘤-肺界面特征差异无统计学意义。
然而在Wu等的研究中发现，肿瘤边缘和肿瘤-肺界面的差异可用于区分不同亚型，瘤-肺界面清晰和边缘有毛刺的pGGN有侵袭性倾向。这两项研究结果关于瘤-肺界面诊断的差异，大概率是因为二者研究纳入对象的差异，因为Wu等的研究只纳入了pGGN标本。GGN的形态不规则及分叶形成是由于不同区域的肿瘤细胞分化和生长速度有差异以及瘤内纤维化引起的收缩所致。
中心性纤维化和由此产生的组织收缩可能会导致肿瘤周围产生纤维链，在CT上被定义为胸膜凹陷。毛刺则是肿瘤向周围支气管、血管或小叶间隔浸润而形成。在侵袭性病变中，MIA中无分叶状、边缘无毛刺、无小空泡征和不伴有胸膜凹陷的发生率明显高于IA。 目前大多数研究支持具有分叶性、边界清晰但粗糙的界面和胸膜凹陷的GGN，恶性可能性更大。但与其他征象相比，胸膜凹陷的诊断效率较差。
既往研究将GGNs与供血血管之间的关系分为4型：Ⅰ型：血管经过GGNs， 但未发现病变分支供应；Ⅱ型：血管穿过病变，其路径或大小没有明显的形态学改变；Ⅲ型：位于病变内的血管弯曲或僵硬，血管数量没有增加；Ⅳ型：GGNs中的血管表现出比上述类型更复杂的血管结构，如不规则的血管扩张或来自多条供血血管的血管汇聚共存。浸润前病变(AAH + AIS)多见于Ⅰ、Ⅱ型，表现为血管走行自然、正常穿过。
Gao等认为随着肿瘤侵袭性的增加，病变内纤维化成分会变得更大；这种纤维化也会导致血管收缩，从而导致形变。同时侵袭性病变会比正常组织表现出更旺盛的生长和代谢，因此需要更多的血流，这些都可能会导致周围血管扩张，从而呈现出Ⅳ型血管的表现。尽管炎性充血也可引起Ⅲ型和Ⅳ型GGN-血管关系，但与恶性病变相比，这些形态学改变在良性病变中很少观察到。当观察到Ⅲ型或Ⅳ型GGN-血管关系时，应高度怀疑为肺腺癌。
1.2 GGNs的CT生长参数
评估GGNs的生长对于GGN的定量研究有显著的临床意义。随着肺腺癌侵袭范围的增加，GGN的病灶的固体部分以及整体大小逐渐增大。IAC结节的直径显著大于其他3种亚型的直径，结节越大，肺癌风险越大。有研究显示，在mGGN中的固体成分大小比整个结节的大小更能预测预后，因为前者反映了侵袭性成分。
另一方面，结节直径的测量决定了初始结节检测时的管理。所以，结节大小的准确评估很重要。由于大多数表现为GGN的形状不规则，且实体成分的分布通常不均匀，因此，直接反映肿瘤并评估每个轴的三维评估会比传统的2D测量更准确。英国胸科学会(British thoracic society， BTS)的
然而，GGNs的体积≤100 mm3或直径≤5 mm的受试者患肺癌的风险与无结节的受试者没有明显差异，这表明体积≤100 mm3或直径≤5 mm的结节无法预测肺癌的发生率。直径为8～10 mm的结节性质不确定度最高，在每个体积类别中都有不同的病理类型，值得进一步研究。
Liu等的研究结果显示，侵袭前病变与侵袭性病变的体积临界值为1125 mm3。此外，结节的体积倍增时间(volume-doubling time， VDT)是一个独立且重要的预后因素。结节生长的确定可基于体积和VDT计算的联合评估。
根据Borghesi等的研究显示VDT>600天(基线扫描后1年计算)<300 mm3的实质性肺结节最有可能为良性。Oda等认为，mGGN结节的平均VDT[(276.9±155.9)天]明显短于pGGN结节的平均VDT[(628.5±404.2)天]。因此，较短的VDT可反映出较强的组织学肿瘤侵袭性，VDT较短的GGN预后较差。相反，结节生长缓慢(VDT≥600天)、稳定、缩小或消失(即通过CT随访消失)的GGN具有侵袭性的概率较低(0.0%～1.0%)。
2. 肺癌相关GGNs的CT定量分析
2.1 GGNs的成分分析
GGNs的CT定量分析是判断浸润程度的重要参考指标。有文献指出从AAH到AIS和MIA再到具有替代生长模式的晚期腺癌是一个多步骤进展的概念。Zhou等对GGNs的研究同样表明，mGGNs在IAC组更为常见，而侵袭前-MIA组的结节主要为pGGNs。侵袭性结节在pGGN和mGGN中分别占18%和63%，随着侵袭性的增加结节中的固体成分逐渐增加，GGN中固体成分与侵袭性成正比。
从病理组织学角度来看，如果GGNs发展成侵袭性病变，它会产生更多的肺泡壁增厚、肺泡腔扩大和细
同样的，侵袭性低的GGN生长往往呈惰性，与良性和AIS相比，侵袭性的GGNs后续随访中的密度/CT值增加得更多，所以较高的CT值往往意味着侵袭性更强。有研究认为，当mGGNs的实性成分CT值达到143 HU时，则与IAC有明显的相关性。而对于mGGNs， 研究发现一维平均CT值和最大CT值以及三维CT值对于鉴别其侵袭性均有实际意义。
2.2 GGNs平均CT值
Fleischner学会建议在CT值方面，可以用平均CT值(m-CT值)区分腺癌的亚型，但在应用前应统一标准。因为GGN的诊断有时是主观的，反映GGN病变真实性质的m-CT值对治疗策略至关重要。所有研究均表明，GGNs的m-CT值可用于评估GGNs病变。m-CT测量目前分为两种方式，使用计算机系统自动化测量GGNs的m-CT值，或者在病灶最大直径区域的层面上手动测量m-CT值。Kitami等认为m-CT值≤600 HU的病灶均为非侵袭性病变。
这与先前Kitami等的研究结果达成一致。而另一项研究认为，m-CT值>-489 HU的GGNs最有可能被病理诊断为非侵袭性腺癌。研究结果的差异，可能是由于存在抽样误差、入组要求不同。最新研究显示，m-CT值也可以有效地鉴别MIA和IAC。除区分侵袭性病变之外，m-CT值还可区分侵袭前病变，AAH和IAS的最佳CT临界值是-584 HU。
2.3 GGNs最大CT值及三维CT值
最大CT值是指轴向剖面上结节最大区域边界内的最大CT值，是组织学侵袭性的独立预测因子。已有研究显示最大CT值在区分良、恶性GGNs之间有显著差异。同时Ichinose等回顾性分析了180例GGNs患者的肺结节切除病例，结果表明，当最大CT值> -300 HU可以作为证明组织学上侵袭性成分存在的基础。另一项研究表明，最大CT值>-325 HU，证明与侵袭性病变相关。
二者差异略有不同，这可能是由于测量技术、分组或其他因素的差异。但当GGN的最大CT值>532 HU时，无论其最大径为多少，均应随访观察。CT上相对致密区域的存在对应着组织学上侵袭性成分的存在，而最大CT值是组织学侵袭性的有用预测指标，所以它作为预测指标的有效性是可靠的。
据报道，三维CT值对鉴别侵袭性病变更有价值，因为它能直接对肿瘤进行每个轴的三维评估，比传统的二维测量更准确。Kitazawa等共纳入95例，获得96个GGNs标本，自动化获取肿瘤的CT密度分布，3D分析诊断浸润性腺癌的CT阈值为-489 HU，敏感度为0.967，明显高于二维CT值。研究结果提示，对于-489 HU以下的GGN病变可以考虑叶下切除，因为这些病变大多被诊断为非侵袭性腺癌。目前，对于GGNs的三维CT值的研究较少，尚不完善。
3. 总结与展望
探讨 GGNs肺腺癌定性定量分析的研究进展，不仅有助于肺腺癌术前病情的评估和治疗方案的选择，也为未来的研究指明了方向。本研究通过基于常规胸部CT评估GGNs肺腺癌进行综述发现，近年来GGNs肺腺癌的研究热点已由手术方式及治疗选择转向用影像方法进行早期定性、定量分析。虽然在降低肺癌患者死亡率方面已有不少研究成果，但如何进行精确的诊断及风险评估仍缺乏有力的循证医学证据和临床共识。因此，关于影像学评估GGNs肺腺癌定性定量的进一步探索，仍是今后研究的主要方向。
来源：王鹤,于向荣.磨玻璃结节样肺腺癌的CT定性定量研究进展[J].临床放射学杂志,2024,43(05):849-852.
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