作者：刘冰洁，杨裕佳，邱逦，四川大学华西医院超声医学科

指（趾）甲病变是临床常见病、多发病，可有多种病因，如感染、创伤、肿瘤、系统性疾病等。无论是在病因、发病率、易患人群特征上，还是在临床表现、检查手段、治疗策略上，不同的指（趾）甲病变都各具特征。指（趾）甲炎性病变主要包括甲沟炎与指髓间隙感染、甲真菌病、银屑病甲病，这是一类围绕“炎症”演变的甲病，尽管其临床表现各有特点，但仍有许多相似之处需要仔细进行鉴别。

指（趾）甲肿瘤和肿瘤样病变包括血管球瘤、甲下骨疣、甲乳头状瘤、甲母质瘤、甲下黑色素瘤等，是一类临床表现以“占位”为主的甲病，典型者较易诊断。病变的良恶性是诊断的关键，也是难点。缺血性指（趾）甲病多是由系统性疾病引起，包括系统性硬皮病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。这类疾病的全身系统性改变影响了甲床的血供，从而引发指（趾）甲及其周围组织的一系列改变。

外伤性指（趾）甲病是运动职业皮肤病学中的研究重点，其临床常见的类型包括甲下及甲内血肿、逆生甲等。“外伤”是甲病发生的关键因素，包括急性的挤压伤和慢性长期的摩擦。杵状指也是一类和缺血缺氧密切相关的甲病，在各大系统疾病中都可出现，主要表现为软组织的增生肥大，引起指（趾）甲继发性的改变。

不同指（趾）甲病变的诊断金标准各不相同，例如真菌学检查是诊断甲真菌病的金标准，该检查操作复杂、培养难度高，在临床中难于广泛开展。甚至一些甲病尚缺乏统一的诊断标准，使各类甲病准确诊断成为一大挑战。近年来，超声技术迅速发展，其中高频超声（中心频率为10 MHz以上的超声）可更清晰显示表浅组织结构，且可重复性好，已成为各类浅表组织疾病的重要辅助检查。本文就高频超声在临床常见各类指（趾）甲病变诊断、监测和治疗中的应用进行综述。

1. 正常指（趾）甲高频超声表现

指（趾）甲由甲板、甲床、甲母质、甲襞等结构组成。正常甲板的高频超声表现为2条平行光滑的线状强回声，其间的无回声区为甲板间隙；甲床表现为腹侧甲板深面的低回声区，紧贴远节指骨骨皮质；甲母质表现为甲板根部的稍强回声区，与甲床紧邻，分界不清；甲襞即甲周皮肤，包括近端甲襞、远端甲襞及侧甲襞，表现为两条平行光滑的线状强回声，其间为等回声真皮层。

正常甲板从拇指到小指厚度逐渐变薄，甲床及甲母质尤以小指最薄，其他手指厚度不一。有研究报道健康成人所有指甲板和甲床的平均厚度约为0.63 mm和1.89 mm。甲板、甲床、甲母质的厚度与性别、年龄等有关，男性较女性厚，且随年龄增加而增厚。目前关于健康人指甲的正常参考值和影响因素还缺乏大样本与多中心研究。

2. 高频超声在指（趾）甲病变中的应用

2.1 指（趾）甲炎性病变

2.1.1 甲沟炎与指髓间隙感染

甲沟炎常由拔“倒嵌皮”不当引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌，表现为受累指头局部红肿热痛，典型者超声表现为局部甲周软组织肿胀，血供增多，若进展为指髓间隙感染，则表现为末节指腹皮肤皮下软组织增厚，回声减低、不均匀，脓肿形成时可见低回声区伴流动感，软组织内血流信号丰富，病程长者或治疗不及时者可引起末节指骨化脓性骨髓炎，表现为指骨皮质不光滑、连续性中断。早期的甲沟炎及指髓间隙感染需与单纯软组织水肿鉴别。超声的主要价值在于早期发现有无合并指髓间隙感染、是否合并脓肿、是否影响骨皮质等，有助临床早发现早治疗。

2.1.2甲真菌病

甲真菌病是皮肤科的常见病，致病菌多为皮肤藓菌、酵母菌和非皮肤藓菌性霉菌。甲真菌病容易和其他甲病混淆，且治疗周期长、易复发，其诊治存在一定的挑战性。甲真菌病的诊断主要依靠典型临床表现、皮肤镜、真菌学检查、甲病理检查等。皮肤镜不能观察甲下情况，真菌学检查操作复杂、培养要求高，甲病理检查有创，这些缺点限制了各自在临床的广泛应用。高频超声不仅可观察甲板形态及厚度的变化，还可观察甲床及甲母质的厚度、回声及血供等变化，且具有无创、简便、可重复性好等优势，逐渐应用于甲真菌病的诊断与评估。甲真菌病超声常表现为甲板广泛的不规则、增厚和融合，常伴声衰减，甲床增厚，血供因甲板声衰减明显而难以显示。

2.1.3 银屑病甲病

银屑病是一种免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。半数银屑病病人伴甲损害，甲母质病变表现为甲“顶针状”凹陷、白甲、甲半月红斑、近端甲板碎裂，甲床病变表现为甲下粉黄色斑、甲下片状出血、甲不正常增厚、甲剥离。仅有指（趾）甲损害，而无皮疹者低于5%。银屑病有多种类型，其中关节型银屑病呈进行性发展，严重者可出现关节畸形而严重影响生活质量。长期的银屑病甲病可能是疾病加重或者关节型银屑病的前驱症状，因此准确评估甲损害，有助于尽早发现或预测关节型银屑病，还有助于临床尽早采取干预措施以及后续的疗效评估。

银屑病甲病的超声表现主要包括甲板形态异常，甲板、甲床及甲母质的厚度增加，其血供的增减与否尚存在争议。银屑病甲病甲板形态异常主要包括深层甲板增厚、深层甲板连续性中断、甲板表面不规则和腹背侧甲板融合。Wortsman等认为甲板的形态学变化包括腹侧甲板出现局灶性高回声区（不包括背侧甲板）、腹侧甲板边界模糊、腹背侧甲板均呈波浪形、腹背侧甲板融合。

早期仅可发现腹侧甲板清晰度轻度下降，后期常见2层甲板增厚和融合，并可伴甲板不规则起伏、表面凹陷及板间隙消失。有研究者建议以甲床厚度>2 mm作为银屑病甲病的诊断界值。Marina等研究发现无论银屑病病人是否有甲病，其甲床血流信号与健康对照组相比减弱，推测与甲床的压力升高或血液分流至其他炎症部位（包括肌腱末端病或指骨）有关。也有研究发现银屑病病人的甲床血流信号增多。甲床血供的多寡差异可能与银屑病系异质性疾病、不同研究纳入的疾病严重程度和活动性不同有关。上述甲床血流信号改变是否具有预测性或诊断性的价值还需要更进一步的研究来证实。

目前，银屑病甲病的临床评估指标主要包括银屑病甲病严重程度指数及其校正指数，具有一定主观性，且不能观察甲床血供。近年，高频超声逐步应用于银屑病甲病的评估，其不仅能在早期检测到指（趾）甲的最小形态结构变化，甚至可识别亚临床指（趾）甲病变，还可以评价指（趾）甲的炎症活动性，评估疗效。

有研究发现甲板、甲床、甲母质的超声厚度测量值分别与校正的银屑病甲病严重程度指数评分呈强、中、弱正相关；甲板厚度受试者操作特征曲线下面积最大，诊断效能中等。对比80例银屑病指甲的皮肤镜和高频超声结果显示，两者在银屑病甲、甲板增厚及甲角化过度方面检出率差异无统计学意义；但对于甲营养不良和银屑病浸润方面，高频超声的检出率高于皮肤镜。

以指（趾）甲病变为首发表现的银屑病，易与甲真菌病相混淆。银屑病甲病甲板和甲床增厚程度较甲真菌病更轻，但甲床的能量多普勒血流信号更多，且更易伴发远端指间关节的结构性改变，如骨侵蚀、不规则、骨赘等。Mendonça等还发现甲真菌病甲母质表现为低回声，其频谱多普勒阻力指数较银屑病甲病高。上述研究均提示高频超声在诊断与鉴别诊断指（趾）甲炎性病变方面具有潜在的应用价值，但还需更大样本量、分辨率更好的超声设备在这一领域进行更多的观察来证实这些发现。

2.2指（趾）甲肿瘤和肿瘤样病变

甲下间隙是指（趾）甲板深面与远节指（趾）骨骨皮质浅面的区域，主要为甲床和甲母质组织，可以发生多种占位病变，包括血管球瘤、甲下骨疣、甲乳头状瘤、甲母质瘤、甲下黑色素瘤等。由于甲下间隙较窄，发生于该区域的病变均易压迫或侵蚀远节指（趾）骨。

超声能穿透甲板，清晰显示甲下间隙，不仅能有效诊断与鉴别诊断血管球瘤和甲下骨疣，还可评估病变位置、大小、血供、与周围组织的关系等，为临床决策提供有价值的影像学信息。血管球瘤超声表现为甲下实性低回声结节，体积较小，边界清楚，形态规则，内血流信号多丰富，呈“彩球状”或“花篮状”；病程长者，局部指（趾）骨骨皮质可见凹陷。

结合其临床上典型的“三联征”（自发性间歇性剧痛、难以忍受的触痛和遇冷疼痛）常不难诊断。需注意的是血管球瘤较小或回声接近甲床时超声易漏诊。甲下骨疣表现为位于指（趾）骨甲板下的、不能移动的质硬结节且伴有疼痛，好发于儿童及青少年。随着骨疣增大，甲板被顶起、破坏。此病常合并感染，可能会被误诊为甲沟炎、血管球瘤等。甲下骨疣超声表现为位于指（趾）骨背侧甲床内与指（趾）骨相连的高回声，形态可规则或不规则，后方可伴或不伴声影，可伴甲床增厚及甲板异常，甲床内血供可增多。

血管球瘤与甲下骨疣均好发于甲下且伴有疼痛，临床鉴别诊断困难，但超声表现迥异，易诊断与鉴别诊断。甲乳头状瘤是甲床和远端基质的一种良性肿瘤，通常表现为纵行红甲，常伴远端甲下角化过度。甲乳头状瘤超声表现为甲下远端高回声肿块，不伴血流信号或后方声影。上述特征性的超声表现结合临床表现容易将甲乳头状瘤与其他甲疾病相鉴别，尤其是与恶性肿瘤的鉴别。

甲母质瘤是一种罕见的甲母质良性肿瘤，临床上表现为纵行带状黄甲、甲板增厚伴横向过度弯曲、碎片状出血，病变甲板游离缘的多发空腔是该病极具特异性的体征。由于该病较为少见，容易被误诊误治。

甲母质瘤超声表现为位于甲母质或甲床的低回声肿瘤，其内部可伴线状高回声，可伴发甲板上移和板间隙扩大，常不伴骨侵蚀改变，多不伴血流信号。甲下黑色素瘤属于肢端黑色素瘤的亚型，最常累及左手大拇指，常因早期自觉症状不明显、对疾病的认识不足而导致诊断延迟，致使病情加重出现远处转移。有文献报道了1例表浅扩散性的甲下黑色素瘤，超声表现为边界不清的中低回声肿物，内及周边散在低阻血流信号。

2.3 缺血性指（趾）甲病

甲床血供丰富，正常指（趾）甲通常圆润有光泽、呈淡红色。多种疾病均可影响甲床血供，导致缺血性甲病。

2.3.1 系统性硬皮病（systemic sclerosis,SSc）所致缺血性甲病

SSc是一种病因不明的慢性自身免疫性结缔组织病，主要表现为皮肤及内脏的纤维化、微血管病变等。80.6%的SSc病人会发生指甲改变，常表现为粗面甲、甲硬化、甲增厚、短甲、鹦鹉喙征、甲反向胬肉、裂片性出血及甲小皮异常等。此外，指甲改变还与指端微血管病变（指端溃疡、皮肤钙沉着症）相关。在疾病早期血管结构和功能发生改变时，超声对微循环情况的评估至关重要。SSc甲病的相关表现有助于SSc的早期诊断。

SSc甲病的常见表现如粗面甲、甲硬化等，较易通过肉眼检查来判断。超声在SSc甲病中的应用，主要是检查指端循环情况、手指皮肤硬度及甲单元的相关参数等。Schmidt等应用多普勒超声检测SSc甲病病人右手示指近端指间关节处的桡侧指固有动脉发现，SSc甲病的动脉管径与搏动指数均减少、动脉壁增厚且回声略高。Wollina等利用20 MHz高频超声发现SSc甲病病人的甲板厚度和甲母质体积均低于健康对照组均明显降低。

2.3.2 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）所致缺血性甲病

RA是一种病因未明的慢性、以关节滑膜炎为主的自身免疫性疾病。RA累及指甲时可表现为黄甲综合征、Muehrcke线（横白带）或甲板的不光滑等。RA甲病超声表现为甲床回声减低、血管生成增加并且可能普遍出现近端甲襞的增厚。该病甲床的厚度变化尚有争议，有研究者发现其厚度增加，也有研究者发现RA甲病病人的甲床厚度较健康对照组减低，但差异无统计学意义。

2.3.3系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus,SLE）所致缺血性甲病

SLE是一种病因尚不明确，可以侵犯全身多系统的慢性弥漫性结缔组织病。SLE甲病在组织学上特异性的表现为甲单元的红斑狼疮；非特异性的表现包括灰指甲、指甲凹陷与隆起（博氏线）、甲脱离、指甲变色（弥漫性、纵向）、甲襞红斑、甲襞角化过度、角质层粗糙、裂片形出血、甲单元血管病变（血管炎，微血栓）、内翻性甲胬肉等。

Ferrusquia-Toriz等发现SLE甲病病人的甲床厚度高于健康对照组，甲母质的血供少于对照组，Wollina等研究发现SLE甲病组和健康对照组的甲床厚度并无明显差异，但前者的甲板厚度和甲母质体积均增加。然而，这项研究仅纳入了11例SLE甲病病人和34例健康人，其测量的部位和方法也未能说明，因此研究结论的准确性有待进一步验证。有研究证实SLE甲病病人手指固有动脉血栓形成，进一步证实了SLE甲病病人指甲病变继发于微血管的改变。

2.4 外伤性指（趾）甲病

指（趾）甲位于肢体末梢，容易受到各种慢性创伤、摩擦、砸伤或挤压等，造成外伤性甲病。虽然其中一些甲病是通过肉眼检查诊断出来的，但在隐匿性外伤中，超声检查提供的潜在解剖学改变有助于诊断和治疗。

2.4.1 甲下及甲内血肿

指（趾）甲的出血性改变可继发于创伤或冻伤，血肿可位于甲板内、板间隙或甲床。甲内血肿在超声影像上表现为无回声或低回声带，且无血流信号。晚期血肿可引起甲板的色素沉着，需要与甲下黑色素瘤鉴别，后者通常显示出丰富的内部血管。甲下血肿可表现为位于甲板和甲床实性组织间的无回声液性暗区，可伴有高回声反射边界；同时，可见甲板增厚、向上位移和起伏，以及甲床、近端甲皱襞增厚和血流增多。

2.4.2 逆生甲

逆生甲是一种较少见的指（趾）甲病变，由近端甲板向后生长、嵌入近端甲襞引起，常伴甲沟炎和甲板堆叠。逆生甲的临床表现多种多样，如甲周红肿、甲周分泌物、肉芽肿形成、黄甲症、局部疼痛、甲下出血，严重者走路困难。目前，逆生甲的诊断主要依靠临床表现（甲板纵向生长的破坏、近端甲襞的抬起、厚甲畸形、甲异色及慢性持续性甲周炎）和拔甲。其中拔甲既是治疗，也是诊断方式。但逆生甲的早期阶段常被漏诊，导致病人得不到及时的治疗。高频超声可以作为一种无创的检查手段，有助于和慢性甲周炎的鉴别以及逆生甲的早期诊断。

Fernández等总结了逆生甲的超声诊断标准，包括甲母质周围低回声晕、甲板根部与远端趾骨基底部之间距离缩短（<5.1 mm）、近端甲襞增厚（男性拇趾>2.2 mm，女性拇趾>1.9 mm）、残留甲板与甲床脱离、甲床增厚和回声降低等。Alonso-Pacheco等研究也发现患侧甲板根部与远端指间关节间的距离较健康对侧缩短，且超声影像上显示2个或多个甲板堆叠，甲板间呈低回声间隙。

高频超声不仅可诊断逆生甲，还可确定甲板的确切位置、形态学信息、指（趾）甲和近端甲周区域的炎症情况，也可实时检测甲板的拔除情况，为临床决策与治疗提供有价值的影像学信息，最大程度地降低复发风险。尽管有相关的文献报道逆生甲的超声诊断研究，但是仍需要通过更进一步的研究来制定规范化的超声诊断标准。

2.5 杵状指

杵状指又称作鼓槌指，表现为手指末端增厚呈杵状膨大，指甲从根部到末端呈拱形隆起，使得指端背面的皮肤与指甲所构成的基底角（Lovibond角）≥180°。杵状指可见于发绀型先天性心脏病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等。其发病机制是由于循环末梢缺氧，在血管活性物质的作用下，局部血管扩张、血流增加使得软组织增生肥大。膨大部分早期是由小的静脉、扩张的毛细血管和水肿的组织组成，晚期为增生的组织。

尽管杵状指的诊断目前主要依靠Lovibond角的测量，或是倾向用“宝石样窗口”的消失诊断杵状指。然而超声检查能够提供更早期、更详细的潜在解剖学改变。在超声检查中，可以通过测量甲下软组织前后径（soft tissue depth under the nail,SDUN）、远端指间关节前后径（interphalangeal depth,IPD）、甲床处手指前后径（distal phalangeal depth,DPD），并计算DPD/IPD比值来帮助诊断杵状指。有研究结果显示杵状指病人的SDUN较对照组增大，提示甲下间隙的不断增大。同时，有一些研究表明DPD/PID比值>1可作为杵状指的诊断标准。

3. 小结

高频超声作为一种无创、无辐射、成本低且方便的辅助检查方法，在各类指（趾）甲病变中的应用越来越受到临床医生的重视。在甲沟炎与指髓间隙感染、逆生甲中，超声起到了早发现早治疗并辅助临床治疗决策的作用；在甲真菌病、指（趾）甲肿瘤和肿瘤样病变、甲下及甲内血肿、杵状指中，超声能提供丰富的影像学信息如甲结构的变化及其严重程度，病变的大小、毗邻、血供等，更好地辅助其他检查，起到早期诊断及鉴别诊断的作用；在银屑病甲病、缺血性指（趾）甲病中，超声还有助于判断疾病活动性及预后、动态观察监测疗效等。

高频灰阶超声可以清晰显示甲单元的结构改变，多普勒超声能检测出相应的血流变化。不论是在早期诊断及鉴别诊断、判断疾病的活动性，还是随访评估疗效及判断疾病预后等方面，超声都具有不可替代的作用。但超声检查也有其局限性，如在诊断指（趾）甲病变时大多缺乏诊断标准；有些甲病的超声表现并不特异，要想直接根据超声检查结果做出诊断，还有很多困难需要克服。相信随着研究的深入，将来超声可作为早期诊断、疗效评估及随访指（趾）甲病变的可靠手段，联合皮肤镜等检查，对疾病做出更精准的诊断。

来源：刘冰洁,杨裕佳,邱逦.指（趾）甲病变高频超声应用进展[J].国际医学放射学杂志,2024,47(02):223-228.

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