泌尿系统结核（UTB）是最常见的肺外结核之一,是发生于肾脏、输尿管膀胱及尿道的结核病，常与生殖系统结核并称为泌尿生殖系统结核，约占肺外结核患者的20%~40%。UTB较生殖系统结核更为常见，在肺外结核中排第二位，仅次于淋巴结结核。UTB起病隐匿，临床症状不典型，甚至有些患者无任何临床症状，只出现影像学的改变，常被临床医生漏诊和误诊。UTB诊断延误、不规律治疗或治疗疗程不足等会导致肾功能减退，甚至出现肾功能衰竭；有些患者会发展为耐药结核病；有些患者会出现膀胱挛缩等，严重影响患者的生活质量。

早期诊断、合理治疗才可能保护患者肾功能，保证早期治愈。对于UTB的合理诊治，我国尚缺乏相关综合的指导性文件。为规范我国UTB的诊断和治疗,提高临床医师对UTB的诊治水平,减少肾损伤,改善预后，中国人民解放军总医院第八医学中心结核病医学部《中国防痨杂志》编辑委员会和中国医疗保健国际交流促进会结核病防治分会基础和临床学部联合组织专家，结合我国目前UTB诊断及治疗的经验和方法，以及国外相关诊断和治疗文献，共同制定了《泌尿系统结核的诊断与治疗专家共识》。医脉通现整理要点如下，以飨读者。

一、流行病学特征

UTB常继发于其他部位的结核病，多数继发于肺结核，也可来自骨关节、肠等其他器官结核，极少数源于卡介苗灌注治疗膀胱癌而出现的继发感染。肺结核患者中有2%~20%可并发UTB。血行播散性结核病患者中，泌尿道的血源性播散发生率为25%~62%。UTB可发生于任何年龄,以40-50岁居多,男性多于女性,在儿童中少见,约占5%~10%,近年来,女性及老年患者UTB发生率有所升高,UTB的潜伏期较长,从临床感染到出现症状可达10~30年。UTB的高危因素包括糖尿病、肿瘤、各种原因导致的免疫功能低下（如HIV感染、器官移植术后等）、慢性肾脏疾病、既往结核病病史或结核分枝杆菌潜伏感染。

二、临床表现

UTB的发病较为隐匿,早期UTB很少有症状,随着病情进展,可出现脓尿或镜下血尿；累及膀胱时，可出现尿频、尿急及尿痛等症状；部分有肾区疼痛或肿块表现，晚期可出现全身中毒症状，其临床表现取决于肾脏病变范围，以及输尿管、膀胱及尿道结核的严重程度。

共识1：泌尿系统结核临床表现较为隐匿，当出现长期尿频、尿急及尿痛等膀胱刺激症状，以及终末期血尿时，亟需排除泌尿系统结核（B1）。

三、影像学检查

常用的UTB影像学检查方法包括超声波检查、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、核素肾动态显像（RDI）及静脉尿路造影（IVU）等,各有优缺点。对于怀疑 UTB 的患者，同时建议行胸部CT或胸部X线摄片（简称“胸片”）检查明确是否存在肺结核。

共识2：超声波检查适用于泌尿系统结核的筛查及治疗后复查，不同时期表现不同，超声波造影可明显提高泌尿系统结核的检出率（B1）。

共识3：怀疑泌尿系统结核者，CT检查诊断符合率高，可见典型的肾脏多发低密度灶呈“花瓣样”、分离性肾积液、肾自截或输尿管狭窄等；增强CT扫描可见病变区域强化不明显，肾盂、输尿管及膀胱壁增厚；CT尿路造影可动态评估肾的分泌功能及尿路梗阻程度和范围。造影剂过敏及肾功能不全患者不建议增强 CT 扫描（A1）。

共识4：磁共振尿路成像无辐射暴露且无需注射造影剂，适用于严重肾功能不全、碘过敏或伴妊娠者等；泌尿系统结核的肾实质病变可表现为灶性或弥漫性长T1、长T2异常信号,信号均匀,增强扫描肾实质强化不如对侧；中晚期可见肾皮质变薄，肾实质内大小不等、单个或多个腔内表现为短T1、长T2液体信号的脓腔或空洞，增强后空洞壁呈点线状强化而空洞内无强化（A1）。

共识5：相较于超声波检查，IVU能更清晰地呈现肾盂、肾盏、输尿管及膀胱内腔的解剖形态，但其诊断阳性率低于CT,目前逐渐被CT检查所替代（B1）。

共识6：核素肾动态显像可以较早发现泌尿系统结核患者的肾功能损伤，能够评估残留肾脏功能，可用于评估是否应行手术治疗（B1）。

四、实验室检查

1、尿液常规检查

共识7：尿液白细胞和（或）红细胞升高，而尿液细菌培养多次阴性的患者需除外泌尿系统结核；在除外肾自截和（或）输尿管堵塞的情况下，尿常规恢复正常，可用于判断泌尿系统结核的转归（B1）。

2、病原学检查

共识8：泌尿系统结核的诊断金标准是尿液结核分枝杆菌分离培养阳性，尿液结核分枝杆菌的核酸检测可提高检测阳性率；怀疑泌尿系统结核的患者建议多次送检24h尿沉渣行结核分枝杆菌相关病原学检测，多种分子生物学方法联合检测可提高尿液结核分枝杆菌检测阳性率；尿液的结核分枝杆菌病原学检测结果为阴性时，需除外泌尿系统结核引起肾自截或输尿管梗阻的可能（B1）。

3、免疫学检查

共识9：结核菌素皮肤试验及γ-干扰素释放试验可辅助诊断泌尿系统结核（B1）。

五、输尿管镜或膀胱镜检查

输尿管镜和膀胱镜检査是UTB诊断的有益补充。输尿管镜或膀胱镜可直接观察患者膀胱、输尿管内发生结核病变的部位及形态，对病情做出客观判断；可以收集肾盂内尿液行相关病原学及分子生物学检查，或直视下行病变活检以进一步明确诊断。

共识 10：输尿管镜或膀胱镜检查可直视膀胱及输尿管黏膜变化及狭窄、梗阻情况；镜下收集肾盂内尿液可送检结核分枝杆菌病原学及分子生物学检查；病变组织行病理学检查可提高诊断阳性率；尿道严重狭窄，或膀胱容量过小（少于60 ml）,不建议行膀胱镜检查（B1）。

六、病理检查

UTB典型病理学表现包括渗出性病变、坏死性病变和增生性病变，上述3种病理变化常混杂存在。

共识11：病变区组织活检找到典型结核病理改变或抗酸杆菌阳性（经鉴定为结核分枝杆菌），或活检组织结核分枝杆菌核酸扩增阳性可以确诊泌尿系统结核（B1）。

七、泌尿系统结核的诊断标准

图1.诊断流程图（来源于参考文献1）

共识12：泌尿系统结核的诊断需根据病史、临床表现、体格检查、影像学检查及实验室检查综合判断；尿液结核分枝杆菌病原学阳性，病变组织病理学检查发现典型结核病变或结核分枝杆菌可以确诊；影像学检查发现泌尿系统结核特异性改变，通过结核菌素皮肤试验或γ-千扰素释放试验证实存在结核分枝杆菌感染，除外其他泌尿系统疾病或试验性抗结核治疗有效等可以临床诊断或确定诊断（A1）。

八、泌尿系统结核的治疗

UTB最根本的治疗方法是全身抗结核药物治疗，但尽管给予及时的抗结核治疗，仍有超过50%的患者需要根据具体情况给予局部或外科治疗，中西医结合及营养支持治疗能促进病情恢复。

图2.泌尿系统结核局部治疗及手术治疗方式选择（来源于参考文献1）

共识13：

敏感的泌尿系统结核抗结核治疗疗程至少达到12个月（3H-R-Z-E/9H-R-E）,可根据病情适当延长疗程（A1）。

对于耐药泌尿系统结核患者的治疗，根据药敏试验结果，参考《中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识》和《耐多药结核病短程治疗中国专家共识》给予抗结核药物治疗，疗程需18~24 个月（A1）。

对于肾功能不全的泌尿系统结核患者，部分抗结核药物建议根据肾功能及透析情况调整用药时间、剂量及频次（A1）。

糖皮质激素有可能缓解早期炎症性输尿管狭窄（C2）。

共识14：肾脏局部空腔病变单发或者数量较少且体积较大时，可考虑在全身抗结核治疗的基础上辅以肾脏局部空腔病变穿刺抽脓及注药治疗，但需注意不能过频及反复穿刺。疗程结束，肾脏局部空腔病变穿刺液性质清亮且病原学检查阴性时，可考虑停药；反之，应延长抗结核治疗疗程并排除抗结核药物耐药，或行病变切除（C2）。

共识15：对于膀胱刺激症状明显的膀胱结核患者，当膀胱容量大于100 ml时,可经尿道向膀胱灌注抗结核药物，缓解膀胱刺激症状，促进疾病恢复（C1）。

共识16：泌尿系统结核患者伴肾积液及输尿管中重度狭窄者，经规范抗结核治疗后，可行DJ管置入,解决输尿管狭窄问题,改善肾积液，保护肾功能（B1）。

共识17：双侧肾结核患者，一侧肾自截或肾切除，另一侧肾出现中重度积液，或双侧肾中重度积液，血肌酐水平升高者，可行皮肾造术，延缓肾功能衰竭，为日后输尿管重建提供机会，减少失肾率（B1）。

共识18：泌尿系统结核经正规抗结核治疗，仍有部分患者需行输尿管切除术或成形术、肾部分切除术、肾切除术及膀胱扩大术等，具体是否需要手术或采取何种术式，需根据病情，请泌尿外科会诊后决定（B1）。

共识19：采用辨证论治的方法，选择合适的中西医结合治疗可缓解泌尿系统结核患者的相关症状（C1）。

不足与展望

目前，UTB的诊断和治疗日益规范，但仍然存在很多不足，需要不断探索和完善,包括：（1）相当一部分UTB患者就诊时已出现严重的肾脏损伤，迫切需要提高首诊医院，尤其是综合医院对UTB的认知能力；（2）尿液 MTB涂片抗酸染色的阳性率较低，分离培养耗时较长，虽然分子生物学检测，尤其是基因测序技术可以提高UTB的确诊率,但价格较为昂贵、操作便捷性差,需要开发价廉、便捷、高敏感度及特异度的检测手段；（3）对于疗效判断，尚缺乏有效的证据,仅能凭借尿常规及影像学检查间接判断；（4）临床治疗UTB的方案及疗程尚缺乏大规模队列研究加以论证；（5）临床对于UTB手术适应证及手术方式的选择，尤其是对肾切除术的指征选择千差万别，尚缺乏大规模的临床证据支持。下一步需开展基础及大型队列研究探寻UTB快速诊断、转归标志物及临床证据，以早期诊断UTB,明确UTB的治疗疗程，以及局部治疗及全肾切除的指征。

参考文献

1.中国人民解放军总医院第八医学中心结核病医学部等.泌尿系统结核的诊断与治疗专家共识.中国防痨杂志..2025;(47)5:546-558.

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