患儿，女，8岁，主因“发热15天”入院。

入院前15天患儿无明显诱因出现发热，体温最高38℃，伴咽痛，偶咳，乏力，无咳痰、喘息，无腹痛、呕吐、腹泻等，经物理降温体温可降至正常，自服药物（具体不详）。后患儿仍发热，体温波动于38.5~39.5℃，热峰3~4次/d，咳嗽好转。

入院前10天就诊于当地医院，查血常规示白细胞3.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比40%，淋巴细胞百分比47%，单核细胞百分比7%，血红蛋白115g/L；CRP 13mg/L。考虑病毒感染，予以利巴韦林、炎琥宁静脉滴注7天。患儿仍发热，较前无明显变化。

入院前1天，复查血常规示白细胞3.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比35%，淋巴细胞百分比44%，单核细胞百分比5%，血红蛋白116g/L；CRP<8mg/L；血生化示ALT 175IU/L，AST 98IU/L，胆红素正常。胸部X线片未见明显异常。

门诊以“发热待查”收入院。患儿发病以来精神弱，睡眠少，小便正常，无大便。

既往体健。家庭居住地为农村，预防接种按时进行，否认结核、肝炎等传染病接触史。

T 37.5℃，R 24次/min，HR 90次/min，BP 90/60mmHg。发育尚可，营养一般，意识清楚，精神反应好，呼吸平稳，步入病房。全身皮肤黏膜无出血点，无明显黄染。双侧颈部可触及肿大淋巴结，最大1.5cm×1.5cm，质软，无明显触痛，边界清楚，表面不红，余全身浅表淋巴结未触及明显肿大。双侧眼睑无浮肿。咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心音有力，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝肋下2cm，软，无触痛，剑突下未触及，脾肋下3cm，软，无触痛。神经系统查体未见异常。

血培养：布鲁菌。骨髓穿刺、骨髓培养：布鲁菌。虎红试验：阳性。血隐球菌抗原、G试验、GM试验：阴性。自身抗体：阴性。

病因明确后立即调整治疗方案，利福平联合多西环素，用药4天体温降至正常，肝脾回缩，第9天复查肝功能正常，11天肝脾大消失，治疗2周、3周时分别复查血培养均为阴性，带药出院，并定期复诊，无任何临床症状及体征，用药共6周。

1.布鲁菌病；2.急性上呼吸道感染。

布鲁菌病是由布鲁菌所引起的人兽共患性传染-变态反应性疾病。我国主要流行于内蒙古、吉林、黑龙江和新疆、西藏等牧区。近年来发病率呈上升趋势。儿童免疫系统发育尚不成熟，且自我保护意识较弱，更易感染布鲁菌病，需要引起广泛关注，减少儿童布鲁菌病的发病率。

布鲁菌感染的潜伏期一般为1~4周，平均为2周。布鲁菌侵入人体后，被巨噬细胞吞噬，在局部淋巴结生长繁殖并形成感染灶，约2~3周后突破淋巴结屏障而侵入血液循环产生菌血症，表现出发热、乏力等感染中毒症状。进入血液循环的布鲁菌在肝、脾、骨髓、淋巴结等的单核巨噬细胞系统中形成新的感染灶，细菌繁殖再次入血，发热等症状再现，可在全身各脏器引起迁徙性病灶，受累脏器出现相应病变。

临床上，有流行病学史的儿童出现急性发热、寒战、多汗、乏力、肌肉关节疼痛等表现，同时存在肝、脾及淋巴结肿大时，应尽早规范进行血培养、骨髓培养，尽快确定诊断。需要注意部分病例可仅有低热，存在以上提示细菌感染的蛛丝马迹，均应早期送检，规范进行病原学检查明确诊断。若患儿在此期间未能得到规范、有效的治疗，在数天至2周无热期后可再次出现发热表现，呈现“波状热”。随着病情进展，可出现骨关节、神经系统、泌尿生殖系统损害等并发症。

本例患儿能在较短的时间内确定诊断，有赖于入院后及时的血、骨髓培养。回顾诊断过程，该患儿除因病程短未见到典型的波状热热型外，具有比较典型的布鲁菌病表现：发热、肝脾大，白细胞计数降低，以淋巴细胞为主。本患儿虽不符合常见细菌感染性疾病的特点，但对于发热、诊断不明的患儿，不能简单地因为感染中毒症状不明显、白细胞正常甚至降低、C反应蛋白不高，就轻易将细菌感染性疾病除外，必须有病原学方面的检查，即要做血培养、组织液培养，甚至骨髓培养。

由于布鲁菌是细胞内寄生菌，目前尚无一种理想药物能将其彻底杀灭。治疗强调抗菌药物联合应用，长疗程或多疗程治疗。以细胞穿透力强的利福平和四环素类为基础用药，可联合氨基糖苷类、复方磺胺甲噁唑、头孢曲松和喹诺酮类，国外推荐至少2种药物联合治疗。本例患儿应用利福平及多西环素联合治疗，效果显著，考虑与其发病时间短，治疗及时有一定关系。

临床医生要加强对人兽共患病的警惕性，提高对这一类疾病的认知水平，更重要的是要有诊断人兽共患病的意识。重视流行病学史，对病因不明的患者，必须详细、严谨地询问病史，包括居住地、近期旅游史、野生动物接触史/宠物饲养等，在诊断过程中要认真观察病情，勤于思考，不要先入为主，对临床症状、体征要科学、客观地加以分析，做出正确判断。