患者：63岁，男性。

主诉：因呼吸时右侧胸部出现咔哒声就诊，该症状已存在3至4个月。胸部“咔哒声”持续全天，并在直立位时加重。疲劳感和呼吸困难加重。

病史：黄甲综合征，伴有相关的慢性鼻窦炎、支气管扩张症以及双侧淋巴细胞性渗出性胸腔积液。既往间歇性胸腔积液引流治疗有效，最近一次手术是11个月前在左侧进行的。体格检查中，听诊可闻及与呼吸同步的响亮单次或双次“咔哒声”，在整个右肺区域可闻及，最明显处在右腋下及前外侧胸部，恰好位于乳头线下方。该“咔哒声”在触诊时可感知，并且不借助听诊器也可听见。胸片显示，与去年末次引流后的影像相比，胸腔积液进行性积聚，右侧少量积液，左侧积液明显。进行了胸腔超声（TUS）以进一步评估病情（视频1,2）。

视频1

视频2

胸部超声显示右侧前胸部胸膜线出现突兀、急促的跳动样运动，位置恰好与听诊中咔哒声最明显处一致。冲击样胸膜运动与可闻及的咔哒声同步，为胸膜摩擦音的诊断提供了有力支持。这一发现与黄甲综合征的临床背景相符，已知该疾病可引起复发性胸腔积液和胸膜炎症，两者均可导致胸膜摩擦。胸部超声检查未观察到其他诊断，如肋骨骨折或肋尖综合征。

胸膜摩擦音是一种粗糙、刺耳的声音，产生于呼吸时发炎的脏层和壁层胸膜相互摩擦时。通常呼气相成分与吸气相成分相似，可能类似于湿啰音甚至模拟心脏瓣膜音，使床旁鉴别复杂化。胸膜摩擦音的产生，可能是由于两层胸膜之间的摩擦力暂时阻止了肺表面的滑动，导致其切向能量突然释放所致。

尽管胸膜摩擦音传统上是一种听诊诊断，但该病例表明超声可以直接可视化其机械对应现象。在这名患者中，胸部超声显示了在听诊发现最明显位置处胸膜的急促、冲击样运动，与可闻及的咔哒声同步。这种视听关联支持了胸膜摩擦音的诊断。

黄甲综合征是一种罕见疾病，其特征为三联征：黄色营养不良性指甲、淋巴功能障碍和呼吸系统表现。据估计，该病患病率低于百万分之一。

尽管黄甲综合征的发病机制尚不完全清楚，但通常被认为是一种获得性疾病，伴有淋巴运输障碍。已报道多种可能病因——自身免疫性疾病、恶性肿瘤、免疫缺陷、大手术和钛暴露。也有家族性病例的报道，提示可能存在遗传性变异。

呼吸系统表现常见且多样，影响超过一半的患者，并且可能先于指甲变色出现。慢性咳嗽是最常见的症状，其次是胸腔积液，发生率在14%至46%之间，通常是双侧、淋巴细胞性、渗出性的，尽管有时本质上是乳糜性的。这些积液倾向于复发，可能需要通过胸腔穿刺术、胸膜固定术或（对于乳糜性积液）胸导管结扎术来处理。大约44%的患者存在支气管扩张症，通常累及双侧下叶，并与复发性下呼吸道感染相关。大约40%的病例报告有慢性鼻窦炎。肺功能测试结果可能正常，或因积液而显示限制性模式。

黄甲综合征胸腔积液的治疗仍以支持性和症状驱动为主。对于复发性病例，选项包括治疗性胸腔穿刺术、胸膜固定术或长期留置导管。在一些患者中，已探索使用奥曲肽、抗真菌药或维生素E治疗，尽管证据仍然有限。在本病例中，右侧症状采用保守治疗，而对于进展性的左侧积液则安排了治疗性胸腔穿刺术。

参考文献：de Boer WS, Douma WR, Olgers TJ, de Reus YA. A 63-Year-Old Man With a "Clicking Sound" in the Chest on Respiration. Chest. 2025;168(6):e183-e185. doi:10.1016/j.chest.2025.08.009