支气管扩张症的急性加重通常表现为呼吸症状的急性恶化，这是疾病进展的主要驱动因素，并且与更严重的炎症、更差的临床结果以及高昂的医疗费用相关联。

既往研究表明，支气管扩张症患者的既往急性加重次数可以预测未来的急性加重。同样，国际支气管扩张症指南建议对既往急性加重频繁的患者使用药物进行长期治疗。然而，症状并不被视为风险评估的一部分。

近期，有学者提出支气管扩张症是一种炎症性疾病，而其症状是支气管扩张疾病活动的标志，可帮助识别恶化风险增加的患者，同样的，其他气道炎症性疾病如哮喘、COPD均已使用症状来评估。目前已有研究指出，症状严重的患者急性加重风险增加，但大多数研究为单中心研究，样本量较小。

因此，Oriol Sibila及其同事基于多中心的欧洲支气管扩张症登记处（EMBARC）的大样本数据，开展了一项观察性研究，探究症状严重程度与未来急性加重之间的关系，并对三项随机对照试验进行事后分析，检验长期大环内酯治疗预防恶化所需治疗的人数（NNT）取决于先前的恶化次数和症状的假设，这为支气管扩张症患者的治疗方向提供了新思路。

本研究数据来源于EMBARC。EMBARC 是一项针对经CT确诊为支气管扩张症患者的全球多中心观察性研究。研究纳入2015年1月至2022年4月入组、拥有基线生活质量支气管扩张问卷呼吸症状评分（QoL-B-RSS）评分、且具备至少12个月完整随访及急性加重记录的患者。

本研究使用QoL-B-RSS评估基线症状，采用支气管扩张严重程度指数评定疾病严重程度。患者急性加重被定义为病情急性恶化，需医生诊断并开具全身性抗生素。采用混合效应负二项模型分析年度急性加重次数，并使用准泊松模型进行敏感性检验。

在对三项大环内酯类药物的随机对照试验（BAT、BLESS、EMBRACE）进行的事后分析中，采用圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评估生活质量。主要分析采用了混合效应负二项式模型，并将临床试验视为固定效应，纳入“既往急性加重次数×SGRQ（症状）评分”交互项进行敏感性分析。还分析了NNT与基线SGRQ评分的关系。

研究共纳入了19324名患者，其中，9466名（49.0%）在基线及 1 年的随访阶段接受了QoL-B评估。研究人群中位年龄为68岁，女性占60.9%，支气管扩张症严重程度指数为7，并且在入组后2年内，2041名（21.6%）患者的痰液中检测到了铜绿假单胞菌。大多数患者的病因是特发性（n=3756，39.7%）和感染后的（n=2078，22.0%）。

基线时的中位QoL-B-RSS为63.0（IQR 44.4-77.8）。症状负担较重的患者（QoL-B-RSS低于Q1四分位数）具有以下特征：基于支气管扩张严重程度指数评分显示其病情更严重、铜绿假单胞菌感染率更高，且上一年急性加重次数更多。

单因素分析显示，过去一年中急性加重次数较多的患者（p）以及QoL-B-RSS较低的患者（p）出现急性加重的风险显著增加。在调整既往急性加重次数和支气管扩张严重程度指数后，QoL-B-RSS近似平均水平（60-70分）的患者相对于症状轻微或无症状（QoL-B-RSS：90-100）的患者未来急性加重的相对风险为1.30（95%CI 1.12-1.50）。

采用既往急性加重次数和QoL-B数据进行多变量建模分析显示：既往急性加重次数（每增加一次急性加重的相对风险RR=1.11，95% CI 1.10-1.12）与症状严重程度（QoL-B评分每降低10分的相对风险RR=1.10，95% CI 1.09-1.11）均是未来急性加重风险的独立强预测因子。

过去一年有三次急性加重史且症状评分处于平均水平的患者（年均急性加重1.58次，95% CI 1.48-1.69），与无急性加重史但症状评分较差（QoL-B-RSS低于平均值30分）的患者（年均急性加重1.55次，95% CI 1.41-1.70），其预计年度急性加重次数相近。这一结果支持我们的假设：症状严重程度可独立预测未来急性加重风险。采用准泊松模型进行的敏感性分析得出的结果与之相近。

事后分析共计纳入341名患者（女性65.1%，中位年龄64岁），其中大环内酯组173人，安慰剂组168人，基线SGRQ平均得分为52.3分。

负二项模型显示，大环内酯组和安慰剂组中症状与未来急性加重风险相关性一致。既往加重次数（每增加一次RR=1.08，95%CI 1.04-1.13）和症状严重程度（SGRQ评分每升高10分RR=1.06，95%CI 1.00-1.13）均能独立预测未来急性加重风险。值得注意的是，在安慰剂组，既往三次急性加重且症状评分处于平均水平的患者，与仅一次急性加重但症状严重（SGRQ>30分）的患者，一年内预计急性加重次数相当（NNT: 1.47 vs 1.50次），大环内酯组同样显示该趋势（NNT: 0.79 vs 0.80次）。

敏感性分析显示，症状和急性加重史的预测价值不受大环内酯治疗影响（p=0.72），且二者无交互作用（p=0.75）。

本研究通过对大规模国际队列数据的分析，证实了支气管扩张症患者的症状严重程度是独立于既往急性加重史之外的预测未来病情恶化的关键风险因素。这一发现挑战了现行指南仅依赖“既往急性加重频率”作为预防治疗主要标准的局限性，为早期识别高风险人群和调整治疗策略提供了新依据。

研究明确指出，症状负担是独立的风险预测因子。即使既往无急性加重，若日常症状（如咳嗽、咳痰、呼吸困难等）严重，其未来的恶化风险与频繁加重者相当。这表明，症状评估能有效识别出病情尚未进入频繁加重阶段、但已处于高危状态的患者，弥补了当前评估体系的不足。

事后分析证实，对于症状严重的高风险患者，长期使用大环内酯类治疗的效益（NNT）与频繁急性加重者相当。早期基于症状的干预，能有效阻止其向频繁加重阶段进展。

总而言之，Oriol Sibila及其同事的研究结论为支气管扩张症患者的治疗提供了新思路：应将“症状”纳入治疗决策，对症状严重的患者进行早期干预，以防疾病进展。

参考文献：Sibila O, Stobo J, Perea L, et al. Symptoms, risk of future exacerbations, and response to long-term macrolide treatment in bronchiectasis: an observational study.Lancet Respir Med. 2025;13(10):911-920. doi:10.1016/S2213-2600(25)00160-2