患者男性，75岁，妻子有类似咳嗽发热病史。因“咳嗽咳痰4天，发热1天”入院。患者4天前出现咳嗽咳白痰，有鼻塞流涕咽痛，1天前出现发热，最高体温39℃，有全身肌肉酸痛、胸闷，无咯血盗汗，无呼吸困难，无关节肿痛，门诊口服“头胞呋辛”无好转，收住入院。

查体：体温36.1℃，脉率80次/分，呼吸频率18次/分，血压98/64mmHg，神志清，精神可，呼吸平，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许干性啰音，心率80次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无水肿，颈软无抵抗。

患者既往有“糖尿病、高脂血症、下肢动脉硬化、慢性支气管炎”病史，长期口服“阿卡波糖、西格列汀、二甲双胍、阿司匹林、普伐他汀”。

实验室检查：血常规：白细胞4.53×10⁹/L，中性粒细胞百分比61.1%，嗜酸性粒细胞百分比3.1%，血红蛋白106g/L，血小板计数210×10⁹/L，C反应蛋白(超敏)100.75mg/L↑；降钙素原<0.04ng/mL，尿常规、大便常规、大便隐血正常范围；痰找抗酸杆菌阴性，痰培养：口咽部正常菌群；肺炎支原体抗体IgM及肺炎衣原体抗体IgM均阴性；人免疫缺陷病毒抗体、梅毒特异性抗体、甲苯胺红不加热试验(TRUST)阴性、丙型肝炎抗体、乙肝表面抗原均阴性；隐球菌荚膜抗原(胶体金)阴性；生化检查：肌酐 61μmol/L，尿素氮3.76mmol/L，丙氨酸氨基转移酶19U/L，乳酸脱氢酶215U/L，钾3.86mmol/L，葡萄糖5.01mmol/L；免疫球蛋白E<25IU/mL；D-二聚体0.44μg/mL；癌胚抗原5.07μg/L；BNP14pg/mL。胸部CT示两肺散在斑片样边界不清高密度影，两肺感染(见图1-图4)；肺功能：轻度阻塞性肺通气功能障碍，支气管舒张试验阳性(见图5)，FeNO18ppb。 

图1 右肺上叶边界不清斑片影

图2 右肺上叶边界不清斑片影

图3 右肺下叶边界不清斑片影，支气管壁增厚，左肺下叶少许斑片影

图4 两肺下叶散在斑片结节影

图5 肺功能：轻度阻塞性肺通气功能障碍，患者吸入沙丁胺醇气雾剂400ug，15分钟后，FVC改善450ml，改善率13.5%，FEV1改善440ml，改善率17.5%，支气管舒张试验阳性

➤患者入院诊断社区获得性肺炎，常见病原体为：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、流感病毒、新冠病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒等^[1]。予阿洛西林注射液4.0g静滴每日2次抗感染，氨溴索针30mg静滴每日2次化痰治疗。

呼吸道病毒核酸结果回报：呼吸道合胞病毒阳性，新冠病毒、腺病毒、流感病毒、人鼻病毒、肺炎支原体均阴性；同时其妻子呼吸道合胞病毒核酸也为阳性。患者呼吸道合胞病毒性肺炎诊断明确，但因CRP明显升高，不能排除合并细菌感染继续阿洛西林针抗感染治疗，患者有“慢性支气管炎”病史，肺功能示“支气管舒张试验阳性”，是急性感染所致“急性喘息性支气管炎”还是“支气管哮喘”合并肺炎不能完全鉴别，支气管哮喘为慢性疾病需较长期治疗，诊断需慎重，故暂不予糖皮质激素吸入剂治疗，停阿司匹林改氯吡格雷抗血小板聚集，复方甲氧那明止咳平喘抗过敏，孟鲁司特抗白三烯受体治疗。

经8天治疗后患者体温正常，咳嗽减少，肺部听诊干性啰音消失，复查血常规示CRP恢复正常，予出院，嘱感染控制出院后复查肺功能排除支气管哮喘，如明确为支气管哮喘可加用吸入性糖皮质激素+福莫特罗联合制剂抗炎平喘治疗^[2]。

呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）属于单股负链病毒目肺病毒科正肺病毒属，1个血清型，分为A、B两个亚型。11个蛋白质编码，其中G和F蛋白是RSV膜表面糖蛋白，G蛋白主要负责病毒与宿主细胞黏附，F蛋白介导病毒与宿主细胞膜融合^[3]。

流行规律与高危人群：主要通过飞沫及接触传播，传染性强，冬春季流行为主，部分南方地区夏季流行^[4]，任何年龄段人群均可能感染RSV，儿童：早产儿、<6月龄、先天性心脏病、支气管肺发育不良、神经肌肉疾病等有基础疾病和免疫功能不全患儿；成人：>85岁、慢性心脏病、慢性肾脏疾病、免疫抑制人群、慢性肺部疾病者为高危人群，更容易进展为重症^[5]。

轻者表现为上呼吸道感染症状，如鼻塞、流涕、咳嗽、声音嘶哑、发热；重症出现咳嗽、喘息、呼吸急促等毛细支气管炎、肺炎表现，查体可见呼气相延长，双肺闻及哮鸣音及湿啰音，严重时可出现发绀、三凹征、心动过速、脱水等表现。肺外并发症包括：心肌炎、心力衰竭、脑炎，脊髓炎；肝损害及合并细菌感染^[3]。

RSV检测的方法包括抗原检测、核酸检测、抗体检测以及病毒分离，临床常用核酸或抗原检测^[3]。

本病例患者呼吸道合胞病毒性肺炎诊断明确，但因CRP明显升高，不能排除合并细菌感染，同时患者有“慢性支气管炎”病史，肺功能示“支气管舒张试验阳性”，是急性感染所致“急性喘息性支气管炎”还是“支气管哮喘”合并肺炎不能完全鉴别。对于此类患者，需结合患者病史(是否存在哮喘病史)以及感染控制后肺功能检查(感染控制后，肺功能是否恢复正常、是否存在气道高反应性)来对哮喘进行鉴别。

一般治疗：血氧饱和度低于92%，或伴有明显呼吸困难（如吸气性三凹征阳性等）时，推荐给予氧疗；痰液黏稠者可使用祛痰药物；常规不推荐使用支气管舒张剂、全身糖皮质激素、免疫球蛋白、白三烯受体拮抗剂，有哮喘、慢阻肺病等基础病者可使用短效β2受体激动剂、糖皮质激素以及针对并发症的支持治疗^[3]。

抗病毒药：干扰素IFN-α雾化小范围临床应用可缩短临床症状时间^[3]；利巴韦林临床证据不足，不推荐常规使用，免疫抑制患者可能受益^[6]；RSV融合蛋白小分子抑制剂齐瑞索韦（AK0529）2期研究结果可降低病毒载量且安全^[6]。

预防：目前全球上市的针对RSV的单克隆抗体有帕利珠单克隆抗体（Palivizumab）和尼塞韦单克隆抗体（Nirsevimab，国内批准上市，适用人群为0-1岁婴儿，尚无单克隆抗体用于成人的应用证据）^[5]。欧洲药品管理局（EMA）和美国食品药品监督管理局（FDA）批准AS01E-佐剂RSVPreF3 OA疫苗上市，保护≥60 岁人群免受RSV感染的疫苗；FDA批准二价RSVpreF重组亚单位疫苗预防≥60 岁人群^[5]；mRNA疫苗RNA-1345在2024年5月为FDA批准用于保护60岁及以上成年人免受RSV感染；亚单位疫苗RSV PreF3疫苗（Arexvy）为FDA首个批准用于妊娠32~36周的孕妇来预防6个月内婴儿RSV感染^[7]。非药物干预措施包括提倡母乳喂养、戴口罩、手卫生、限制烟草烟雾暴露、保持安全社交距离、环境通风等^[5]。

➤疫苗开发：减毒活疫苗MV-012-968正在进行 Ⅱ 期临床试验；减毒活疫苗MEDI-599、RSV/△NS2/△1313/I1314Ⅰ期临床试验结果良好；重组载体疫苗ChAd155-RSV已进入针对RSV血清阴性婴幼儿的 Ⅲ 期临床试验阶段；重组载体疫苗BLB-201Ⅱ 期临床试验中^[7]。

➤抗病毒药物开发：RV 521、JNJ- 53718678、EDP- 938等在Ⅱ期和Ⅲ期临床试验中有抗病毒作用；气雾剂型ALX- 0171可降低中鼻甲样本中的RSV病毒载量^[6]。

➤RSV感染与肺功能受损及哮喘的因果关系需全基因组关联研究验证^[6]；

➤诊断方面如二代测序技术在临床上区分病毒与细菌感染及定植仍存在困难，仅在明确有继发细菌感染依据时，如血清C反应蛋白＞60 mg/L和前降钙素≥2μg/L时，酌情考虑应用抗生素^[6]。

RSV肺炎的防治需整合病原学检测、影像评估及多器官功能监测。新型融合抑制剂与疫苗有望突破治疗瓶颈，而针对免疫病理及氧化应激的干预是未来研究核心。建立高危患者预警系统及区域性流行监测网络，可降低疾病负担。

陈侠

乐清市第三人民医院呼吸与危重症医学科 副主任医师，中国防痨协会多学科诊疗分会委员，中国医师协会健康传播工作委员会成员，浙江省科普联合会专家库成员，科室教学秘书。

2019年上海中山医院PCCM参访学员，2020年选派新冠定点医院参与一线抗疫工作，2021年温州医科大学附属第一医院PCCM介入呼吸病学单修学员，2023年天津医科大学总医院呼吸内镜云平台手术培训班学员。

专著：《慢阻肺那些事儿》副主编，《应用呼吸生理学（第9版）》译者；多篇论文在国家核心期刊发表；多篇文章在“医脉通呼吸频道”、“丁香园呼吸时间”、“胸科之窗”、“猫大夫医学科普”、“肺部影像联盟”、《健康博览》等医学专业公众号、杂志发表；拥有国家发明专利1项。