烟草相关疾病的全球流行仍是重大健康与经济问题。2003年通过的《世界卫生组织烟草控制框架公约》（WHO FCTC）是具有法律约束力的条约，旨在减少烟草产品的需求与供应，目前已有183个缔约方（包括国家和欧盟），覆盖全球超90%人口。本文分析了全球烟草使用模式、WHO FCTC及控烟措施的实施效果、推进障碍及主要前进方向，重点关注各国及政策领域间WHO FCTC与控烟措施实施不均的核心挑战，以及资金不足、烟草行业干预政策制定与实施等相关障碍。应对这一问题，需依据WHO FCTC第5.3条，采取协同措施防范烟草行业及其关联方在政治与科学领域的干扰行为，同时还需加大资金投入、强化政治意愿以维护公众健康。此外，加热烟草制品等新型烟草产品及电子烟等新型尼古丁产品，通过激进商业营销（尤其针对青少年）且宣称未经证实的健康益处，也带来新挑战，需将控烟措施拓展至这类产品，并坚决防范行业干扰。
全球烟草使用趋势
全球烟草使用者数量于2010年达到峰值，过去二十年间烟草使用率稳步下降。但这一整体趋势掩盖了烟草使用分布的重要变化：许多烟草流行程度较高的国家使用率大幅下降，而另一些国家进展缓慢甚至出现上升，且各国不同性别、社会经济及人口群体间也存在差异。
烟草流行的演变可分为不同阶段，反映了其在各国及人群中的发展规律。在社会经济因素与烟草行业市场策略作用下，烟草使用率从第一阶段的“初期流行”上升至第二阶段的“上升流行”；随着烟草相关危害加剧及公众认知提升，公共卫生措施逐步实施，进入第三阶段“初步下降但仍高流行”；若控烟措施更有力，使用率可降至25%以下，进入第四阶段。
性别差异是烟草流行的显著特征。多数情况下，女性吸烟率峰值从未达到男性水平，且女性吸烟率的升降通常比男性滞后二三十年（尤其在高收入和中上收入国家）。因此，在男性烟草使用率较高的国家，迅速采取行动往往能避免女性烟草使用率上升（许多地区女性使用率目前仍较低）。
2020年各国烟草流行阶段分类显示，女性与男性的流行阶段分布不同。但该模型并非固定不变，全面控烟措施的实施会对其产生影响。对于烟草使用率低的国家，并非必然经历四个阶段，若及时采取紧急行动，可遏制初期流行，更快减缓甚至逆转上升趋势。
同时，处于第三或第四阶段的国家也不能掉以轻心，模型预测的趋势可能被颠覆。例如，电子尼古丁输送系统（ENDS）可能成为青少年吸烟的“入门途径”，这一风险令人担忧，可能削弱烟草流行程度高且目前使用率已降低的国家所取得的控烟进展。
当前，亟需采取紧急行动遏制初期流行国家的烟草蔓延、阻止女性烟草使用上升、扭转上升趋势并巩固现有成果。尽管取得一定进展，但许多国家仍未走上实现可持续发展目标（SDG）3.4的正轨（该目标旨在2030年前将非传染性疾病（NCD）导致的过早死亡率降低三分之一），全球整体也未达到承诺的降幅。2010-2016年的完整数据显示，176个国家中，仅17个国家的女性（9.7%）和15个国家的男性（8.5%）有望实现SDG 3.4目标；高收入国家中，丹麦、卢森堡、新西兰、挪威、新加坡和韩国若能维持或超越2010-2016年NCD相关死亡率的平均下降速度，其男女群体均有望达标。
降低烟草使用率也是世卫组织2025年遏制非传染性疾病的九项自愿目标之一。2024年世卫组织报告显示，若56个国家能以现有或更快速度实施控烟措施，到2025年有望实现烟草使用率相对降低至少30%；另有94个国家虽呈现显著下降趋势，但若无额外努力，恐难以在2025年达标。目前有望达标的56个国家占全球国家总数的29%、人口的40%，但与2022年评估相比，达标国家数量净减少4个。
烟草产品格局
尽管传统烟草产品仍占主导地位，但市场上新型尼古丁产品（如电子烟等ENDS）和新型烟草产品（如加热烟草制品（HTPs））不断涌现。加热烟草制品与电子烟通常无差别地面向所有人群营销，尤其针对青少年，且常被宣传为戒烟辅助工具或比传统香烟更健康的替代品。尽管行业官方称这些产品是为吸烟者提供替代选择，但实际上大量营销资源投向青少年，包括借助社交媒体、网红推广，以及推出多口味、设计时尚的电子烟等吸引青少年的产品。
图 4：2007-2021年97个国家七种烟草或尼古丁产品的全球市场规模及市场份额趋势
烟草行业还刻意模糊加热烟草制品与电子烟的区别，加剧了这些产品的健康风险。加热烟草制品本质上是烟草产品，却被归入电子烟类别，既便于游说政策制定者获取有利待遇，也影响消费者对产品类别的认知。
传统烟草产品包括卷烟、手卷烟、水烟、比迪烟、丁香烟等多种熏制的烟草形式。吸烟仍是全球烟草的主要使用方式，80%的烟草使用者选择吸烟，15岁及以上人群中16.7%为当前吸烟者，其中89%吸食卷烟（占15岁及以上人群的15.0%）。
无烟烟草产品包括嚼烟和鼻烟等新型产品，虽全球普及率较低，但在部分地区占比极高。世卫组织东南亚区域成人无烟烟草使用率达18%（全球77%的无烟烟草使用者集中于此），东地中海区域也有5%的成人使用，需重点关注。
加热烟草制品虽常被烟草行业混淆为电子烟，但本质是烟草产品，并非完全无烟，这一属性在其进行政治游说或营销时常被刻意掩盖。
电子烟和尼古丁袋是主要的商业非治疗性尼古丁产品。电子烟的使用率数据至关重要，因其具有健康危害和成瘾性，且研究表明使用电子烟的青少年未来吸烟的可能性是其他青少年的近三倍。青少年使用电子烟问题尤为突出，部分国家青少年使用率已超过成人。例如，2019年加拿大7-9年级（通常12-15岁）学生30天内电子烟使用率达11%，而成人不足5%；2021年法国9年级（通常14-15岁）学生电子烟当前使用率为14%，成人不足7%。
烟草使用导致的全球疾病负担与死亡率极为沉重，仍是全球可预防死亡和残疾的主要原因之一。2021年，烟草导致730万人死亡（95%CI 570-870万），造成1.95亿残疾调整生命年（DALYs；1.52-2.33亿）。二手烟暴露导致的死亡虽少于烟草使用本身，但超64%的二手烟相关死亡发生在女性群体中。鉴于许多国家烟草使用率居高不下甚至上升，且烟草使用与健康危害显现存在较长时滞，这些数据对未来公共卫生与经济发展而言形势严峻。
图5：按WHO区域、性别及暴露类型划分的烟草相关死亡率
不同人群、国家、地区及不同时期，吸烟相关死亡率存在差异。1990年，美国、加拿大、欧洲大部分地区、澳大利亚、新西兰、日本、拉丁美洲南部、中国、马来西亚、菲律宾等多个国家30岁以上男性中，超20%的死亡归因于吸烟；到2020年，尽管许多高收入国家吸烟相关死亡占比下降，但东欧、中欧、西班牙、埃及、菲律宾、中国、印度尼西亚等国家这一比例仍超20%。
呼吸系统疾病是烟草使用的主要后果。约30%的慢性阻塞性肺疾病（COPD）死亡和残疾调整生命年，以及约50%的肺癌死亡和残疾调整生命年均归因于吸烟，使其成为这些主要呼吸系统疾病的首要诱因。在许多国家，女性肺癌死亡率已开始超过乳腺癌，这反映出女性吸烟率上升的滞后影响。
新型烟草与尼古丁产品对疾病负担的影响尚未完全明确。尽管它们常被宣传为比传统烟草危害更小的替代品，但仍存在多种健康风险，其长期健康影响的全貌仍不明确。以电子烟为例，已有研究证实其会产生有毒物质，部分物质已知可致癌并增加心脏和肺部疾病风险，可能与哮喘和COPD相关，还会影响大脑发育，导致学习障碍、焦虑障碍等严重后果；孕妇暴露于其排放物可能影响胎儿大脑发育，且其排放物对旁观者也可能存在风险。此外，电子烟常与传统香烟同时使用（而非替代），这种双重使用与单一使用相比，可能增加心血管和呼吸系统疾病风险。
图 6：全球烟草控制成效
《世界卫生组织烟草控制框架公约》的影响
自2005年生效以来，WHO FCTC一直是全球控烟工作的基础。生效12年后的影响评估显示，控烟工作取得显著成果，但各国及政策领域间差异巨大——WHO FCTC实施水平越高，吸烟率下降幅度越大。
有学者近期对公约批准后前10年效果的分析（涵盖171个国家）显示，公约产生了显著积极影响：25岁以下人群吸烟率下降，减少了2400万25岁以下吸烟者；45-59岁人群戒烟率上升，增加了200万戒烟者（基线戒烟率为0.34，批准后年均上升0.1%，累计较批准前趋势上升1.8%）。仅公约实施十年，估计就避免了至少1200万人死亡。此外，批准公约后烟草税提高超10%的国家，在降低吸烟率和提高戒烟率方面的效果，显著优于未达到这一增税幅度的国家。
该研究因使用更新数据、涵盖多种烟草使用指标（而非仅依赖人均卷烟消费量）、样本量更大（171个国家 vs 71个国家）、聚焦特定年龄组、考虑税收等实施因素，并采用多种统计模型，其证据更具说服力，对评估WHO FCTC的有效性和影响更具参考价值。
MPOWER技术包的实施成效
MPOWER技术包（包含监测烟草使用、保护民众免受烟草烟雾危害、提供戒烟帮助、警示烟草危害、禁止烟草广告促销赞助、提高烟草税等关键需求减少措施）的实施助力降低了吸烟率。若未实现这一降幅，当前全球吸烟者将增加3亿人。2007-2014年，每多实施一项最高水平的MPOWER措施，2005-2015年吸烟率平均下降1.57%（相对降幅7.09%）。
部分研究可能低估了WHO FCTC和MPOWER技术包的效果，因其未纳入部分益处。例如，许多分析未考虑烟草使用“去正常化”及二手烟暴露减少的影响（这对非吸烟成人和儿童健康益处显著）；新实施政策的效果还可能超出减少吸烟相关死亡，包括降低孕妇吸烟相关不良出生结局、提高生活质量、减少医疗成本和生产力损失等。此外，无烟烟草使用率下降带来的额外公共卫生益处，也常未纳入影响评估。
关键控烟措施的效果
➤烟草税：提高烟草税是最有效的单项控烟措施。研究估计，每20支香烟消费税增加1美元，全球香烟平均零售价将上涨42%，消费量下降18%，烟草消费税收入增加1900亿美元（可使全球公共卫生支出增加4%），成人每日吸烟率下降9%（减少6600万吸烟者，避免1500万吸烟相关死亡）。然而，烟草税是最佳实践水平实施率最低的措施之一，目前仅12亿人生活在烟草税达到最佳实践水平的国家。
➤无烟立法：全面无烟法律的实施带来显著健康益处。研究发现，无烟立法可使急性心肌梗死、冠心病、脑血管疾病、心脏骤停等心血管疾病事件总体减少9-10%，心血管疾病相关住院减少9%，呼吸系统疾病死亡率减少16-17%。目前，全球26亿人受到最佳实践水平无烟法律的保护。
➤健康警示：烟草产品图形健康警示能提高吸烟者对风险的认知，增强戒烟意愿。全球110个国家采用最佳实践水平的图形健康警示政策，保护超51亿人。许多国家还推行平装包装，既降低包装吸引力，又强化图形健康警示效果，对减少儿童烟草使用尤为重要（儿童对包装信号更敏感）。
➤广告禁令：烟草广告、促销和赞助（TAPS）是青少年吸烟入门及维持/增加烟草使用的重要因素。全面TAPS禁令可使当前吸烟可能性降低20%，吸烟入门风险降低37%。2024年，68个国家实施全面TAPS禁令（覆盖超20亿人），其中低收入国家12个、中等收入国家38个、高收入国家18个。低收入和中等收入国家最佳实践水平TAPS禁令的采用速度和范围，超过高收入国家，但该措施仍是WHO FCTC中实施率较低的措施之一。
➤戒烟支持：戒烟可提高生活质量、降低过早死亡风险（戒烟可延长约10年寿命，且任何年龄戒烟均有益健康），还能降低肺癌和COPD发病风险。包含药物和行为干预的戒烟服务已被证实可有效支持戒烟。尽管实施全面戒烟服务的国家较少，但这些国家覆盖了近27亿人。
控烟措施的协同效应
上述五项措施共同产生了显著效果。研究发现，MPOWER综合得分每提高1分，成人吸烟率下降0.2%，男性吸烟率下降0.3%；若一个国家将所有MPOWER措施实施至最佳实践水平，成人吸烟率可下降7.26%。从长期来看，持续维持高MPOWER得分的国家，其累积收益将远超政策刚实施时。
这些循证且具成本效益的措施组合实施时效果更佳（相互强化）。根据世卫组织分析，提高烟草税和实施全面无烟法律是MPOWER中最有效且成本效益最高的两项措施，应成为所有国家的优先事项。同时，各国在确定优先顺序时，还需考虑实施与执法能力、卫生部门现有监管权力、财政和立法改革的政治机遇等因素。
WHO FCTC所有措施实施的基础是第5.3条，该条款要求保护烟草控制公共卫生政策免受烟草行业商业及其他既得利益的干扰。2023年，72%的WHO FCTC缔约方报告采用或实施了至少一项第5.3条实施指南推荐的措施，但行业干扰仍是多数国家实施公约的主要障碍之一，第5.3条及公约所有措施对应对新型尼古丁和烟草产品同样必要且有效。
整体实施不均与进展缓慢
尽管WHO FCTC实施取得一定进展，但各国及政策领域间措施推行不均，且整体实施水平不足（公约生效已近20年）。截至2025年，仍有12个世卫组织成员国（约7.5亿人口）未加入WHO FCTC。截至2024年，40个国家尚未将MPOWER技术包中任何一项需求减少措施实施至最佳实践水平，导致近20亿人暴露于烟草危害之下。2018年后，实施进度放缓，尤其烟草税（实施进展最慢的措施之一）。
在公约缔约方大会上，“前瞻性烟草控制措施专家组”成立，旨在识别和描述前瞻性措施及强化控烟方法的措施，这一决策基于实施进展不均、部分缔约方已推进前瞻性措施、烟草流行形势变化及烟草行业策略不断演变的背景。
主要实施障碍
➤资金不足：资金短缺是缔约方认定的主要障碍之一，导致政治关注度低、监测能力不足、现有措施执法薄弱、难以推进更具雄心的控烟措施。即使在资源充足的国家，现有及新控烟措施的执法仍是重大问题——若无持续有力的执法，立法、监管和财政措施难以降低烟草使用或改善健康，而执法往往比制定政策需要更多政治意愿，且成本更高、更复杂。解决资金问题的关键在于优先实施高成本效益措施（如保护民众免受烟草烟雾危害、烟草包装图形健康警示），同时各国需投资流行病学监测（尤其吸烟率、烟草消费量和死亡率数据监测）。
➤烟草行业干扰：烟草行业干扰是另一主要障碍，且只要行业继续运营，就不会停止破坏控烟工作。烟草行业的常见干扰手段包括政治游说（阻挠或削弱立法）、起诉政府（拖延或推翻法律）、传播虚假信息（淡化烟草健康风险或控烟政策“灾难性后果”）、制造有偏见的科学证据（低估烟草健康或经济影响），以及资助社会项目（粉饰公众形象）。
应对行业干扰，必须强化第5.3条及其指南的实施，包括：减少与烟草行业的互动并确保透明度、避免利益冲突和拒绝无约束力协议、提高公众对烟草行业破坏公共卫生政策手段的认知、揭露烟草行业企业社会责任活动的真实目的。
烟草行业还利用现有政治经济环境阻碍控烟，在烟草种植和生产具有政治重要性的国家尤为突出。反驳行业经济论点的关键在于利用现有证据：烟草造成的经济危害远大于收益，其他行业可在无相关成本的情况下提供同等经济价值。对烟草种植国而言，实施WHO FCTC第17条“替代生计”计划（如联合国无烟农场倡议）是可行解决方案——通过确定同等或更有利可图的作物，提供资金、市场准入和销售保障，助力农业转型。在烟草税方面，需加强与财政部及其他金融机构的协作，抵制烟草行业为阻止增税而使用的“SCARE”策略（夸大增税负面影响）。
呼吸系统疾病相关的特殊挑战与机遇
除上述整体挑战外，控烟在呼吸系统疾病领域还面临特殊挑战，需针对性应对并把握机遇。烟草使用、其他暴露性风险因素与传染性疾病的复杂相互作用，对全生命周期肺部健康、治疗和管理至关重要，这些因素协同作用，加剧肺部感染和慢性呼吸系统疾病。
2024年6月，世卫组织首次任命慢性呼吸系统疾病特使，为应对这些挑战提供了新机遇。特使将整合初级卫生保健方法、社区和合作伙伴动员，以及商业健康决定因素的新应对方法（理解和解决企业对健康及健康公平影响的框架），重点提高认知、动员支持、实施有效解决方案以改善全球呼吸系统健康，同时在更广泛的呼吸系统健康议程中提升控烟地位，在控烟议程中突出呼吸系统健康重要性。
应对控烟挑战需采取多方面措施，包括强化政策实施、加强全球合作、针对特定人群制定个性化干预方案。各国需通过强化WHO FCTC实施、抵制行业干扰、规范新型产品、满足不同人群需求，推进降低全球烟草使用负担的工作，这需要持续的政治意愿、充足的资源，以及对不断演变的烟草形势的灵活适应。
具体建议包括：
1. 强化并加快WHO FCTC的实施与执法，重点关注高成本效益措施（如提高烟草税、营造无烟环境、烟草包装大幅图形健康警示）；
2. 扩大第5.3条实施指南的应用范围，抵制烟草行业对公共卫生和科学领域的干扰；
3. 加大国内对高投资回报控烟措施的投入；
4. 加强流行病学监测，尤其吸烟率、烟草消费量和死亡率数据监测；
5. 加强对新型烟草和尼古丁产品健康影响的研究，尤其是长期影响。
参考文献：McHardy J, Blanco Marquizo A, Bettcher D, Gakidou E. Policy view: worldwide patterns of tobacco use with recommendations for tobacco control. Lancet Respir Med. 2025 Aug;13(8):756-768.
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