患者为66岁女性，因终末期慢性阻塞性肺疾病（COPD）接受双侧肺移植。近期出现进行性劳力性呼吸困难，对氧气的需求不断增加。此前曾患甲型流感合并细菌感染并已恢复，长期存在持续性真菌定植。
移植后两年的胸部CT显示移植肺基本正常（图1），仅左肺上叶可见一已知的空洞性病灶。
图1 冠状位胸部 CT（肺窗）。移植手术后 2 年，显示左上叶存在已知的空洞病变。
半年后的随访CT（即移植后两年半）出现新发弥漫性圆柱状支气管扩张及双侧肺门周围磨玻璃影（图2）；此外可见胸膜下网格影、上叶实变（图3、4）、轻度纵隔淋巴结增大，原有空洞灶变得扁平且边缘毛刺增多，同时伴轻度空气潴留。
图2 移植术后 2.5 年进行的复查 CT 显示，病变部位存在体积缩小的情况，伴有弥漫性的圆柱状支气管扩张以及周围磨玻璃样阴影。
图3 冠状位 CT 显示双侧上叶存在胸膜下网状阴影及实变，符合限制性同种异体移植综合征（RAS）和急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）的特征。
图4 轴位 CT 显示上叶胸膜下网状结构及实变情况
上述表现强烈提示慢性肺同种异体移植物功能障碍（CLAD），尤其是限制性同种异体移植物综合征（RAS），并与急性纤维蛋白性机化性肺炎（AFOP）的表现重叠。
慢性肺同种异体移植物功能障碍（CLAD）是肺移植术后晚期移植物失功的首要原因，目前公认的两大表型为闭塞性细支气管炎综合征（BOS）和限制性同种异体移植物综合征（RAS）。限制性同种异体移植物综合征虽较少见，却更具侵袭性，表现为限制性肺生理、以上叶为主的纤维化、磨玻璃影及牵拉性支气管扩张。
本例在移植后两年与两年半的连续高分辨率CT中，影像由基底段的轻度空气潴留转变为符合限制性同种异体移植物综合征并重叠急性纤维蛋白性机化性肺炎的特征：弥漫磨玻璃影、胸膜下纤维化、牵拉性支气管扩张及上叶容积缩小。
值得注意的是，这些影像表现还引发了对胸膜肺实质弹力纤维增生症（PPFE）的怀疑；该病变在移植肺中日益被认为属于限制性同种异体移植物综合征谱系的一部分。胸膜肺实质弹力纤维增生症在CT上典型表现为上叶致密的胸膜下纤维化伴胸膜增厚、明显容积缩小及牵拉性支气管扩张；组织病理学常可见胸膜下纤维弹力组织增生，因而被证实为限制性同种异体移植物综合征的常见伴随病变。
限制性慢性肺同种异体移植物功能障碍正被逐渐认识为一个包含多种纤维化及炎症模式的异质性实体，其组织病理学涵盖胸膜肺实质弹力纤维增生症与急性纤维蛋白性机化性肺炎，二者均属于限制性同种异体移植物综合征的谱系。胸膜肺实质弹力纤维增生症以胸膜下致密的纤维弹力增生及胸膜增厚为特征，而急性纤维蛋白性机化性肺炎则以肺泡内纤维蛋白球及机化性肺炎为特征，且无透明膜形成。
本例患者多次CT及临床演变均支持上述诊断：
胸膜肺实质弹力纤维增生症的特征包括胸膜下致密网格影、上叶容积缩小及牵拉性支气管扩张；
急性纤维蛋白性机化性肺炎的特征则表现为无感染证据的弥漫双侧磨玻璃影与实变，对应机化性肺炎的炎症过程。
这些相互重叠的影像表现凸显了限制性慢性肺同种异体移植物功能障碍表型的复杂性，并强调必须综合影像、临床及可获得的组织病理学资料以进行准确的表型分类。
胸膜肺实质弹力纤维增生症在肺移植受者中的临床病程差异显著，部分患者呈缓慢进展，而另一些则迅速恶化为呼吸衰竭，这种速度差异具有重要的预后意义；对于晚期且难治的限制性同种异体移植物综合征/胸膜肺实质弹力纤维增生症病例，若患者符合再移植的入选标准且无禁忌症，可考虑再次移植。
本例患者的肺功能检查显示限制性通气障碍，用力肺活量降低，一秒量持续低值但稳定，长期依赖氧气；支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖持续阳性，因此接受长期的艾沙康唑联合特比萘芬双联抗真菌治疗。为进一步明确病因，行支气管镜并经支气管活检。尽管给予最大程度的药物治疗，患者呼吸及功能状况仍持续恶化，医疗团队遂启动姑息性氧疗及心理支持，并安排六分钟步行试验以指导后续处理。
本病例彰显了将临床、功能及连续CT资料相结合的重要性，以便区分闭塞性细支气管炎综合征与限制性同种异体移植物综合征，并识别急性纤维蛋白性机化性肺炎及胸膜肺实质弹力纤维增生症等重叠或进展性纤维化过程；识别胸膜肺实质弹力纤维增生症并区分其缓慢或快速进展类型，有助于判断预后、调整治疗强度及评估再移植的可行性。
限制性同种异体移植物综合征是一种侵袭性的慢性肺同种异体移植物功能障碍表型，其影像特征鲜明，尤以上叶纤维化及支气管扩张为著；
连续CT成像有助于区分慢性肺同种异体移植物功能障碍的不同表型，并识别急性纤维蛋白性机化性肺炎等重叠综合征；
慢性肺同种异体移植物功能障碍患者若出现进行性氧依赖，应启动多学科管理，包括支持及姑息治疗。
鉴别诊断：
闭塞性细支气管炎综合征、侵袭性肺曲霉病、急性排斥反应、巨细胞病毒性肺炎、慢性肺同种异体移植物功能障碍—限制性同种异体移植物综合征伴急性纤维蛋白性机化性肺炎表型、结缔组织病相关间质性肺病。
最终诊断：
慢性肺同种异体移植物功能障碍，限制性同种异体移植物综合征—急性纤维蛋白性机化性肺炎表型
参考文献：Thomas Pattyn, Valerie Van Ballaer. CT findings of restrictive allograft syndrome after lung transplantation. Eurorad, CASE 19130.
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