咳嗽是机体重要的防御性神经反射，是临床上患者就诊的常见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。引起咳嗽的原因众多，包括呼吸道疾病、胸膜疾病、心血管疾病、中枢神经因素、药源性因素等。
其中药源性咳嗽是指药物所导致的咳嗽，与药物的毒性反应、过敏反应和药物引起的炎性递质在肺部蓄积有关，一般在及时停用或减少药量后咳嗽，但药源性咳嗽往往无典型特征，早期难以发现，临床工作中容易误诊和漏诊。因此，对药物性咳嗽的早期识别是其诊治的重点和难点。
我国指南明确指出：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi，即“普利类”降压药）是引起药源性咳嗽的常见原因，其发生率为5%~25%，在慢性咳嗽患者中占比达1.7%~12.0%。但在临床实践中，除了ACEi类药物外，还有众多药物（上百种）可引起药源性咳嗽。
引起药源性咳嗽的可能机制主要包括以下3个方面：
(1) 药物在肺组织的高浓度摄取和活性代谢产物在肺部聚积导致的肺局部毒性反应；
(2) 药物在肺部的急、慢性过敏反应；
(3) 药物引起炎性介质在肺部蓄积导致的咳嗽。毒性反应和过敏反应常同时存在于一种药物的发病机制中，引起肺炎、肺间质病变、肺水肿等肺损害。
引起咳嗽的药物多种多样，以下列出其部分分类：
（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEl）。
（2）抗心律失常药，如胺碘酮、普鲁卡因酰胺、丙吡胺等。
（3）降压利尿剂，如氢氯噻嗪、戊氟噻嗪、美加明、三氯噻嗪等。
（4）β受体阻断剂，如普萘洛尔。
（5）抗菌/抗结核药，如呋喃妥因、磺胺类、青霉素、红霉素类、对氨基水杨酸、四环素类、喹诺酮类、利福平、异烟肼、吡喹酮等。
（6）抗病毒药，如利巴韦林。
（7）抗肿瘤药及免疫抑制剂，如细胞毒药（博来霉素、丝裂霉素、新制癌菌素）、烷化剂（马利兰、环磷酰胺、美法仑、苯丁酸氮芥、卡氮芥、洛莫司汀、甲基洛莫司汀）、长春花碱、抗代谢类药（甲氨蝶呤、阿糖胞苷、硫唑嘌呤）。
（8）抗凝血药，如肝素、华法林等。
（9）麻醉镇痛药，如利多卡因以及芬太尼等阿片类药物。
（10）金制剂，如金诺芬。
（11）抗癫痫药，如卡马西平。
（12）抗过敏药，如色甘酸钠。
（13）抗精神失常药，如氯丙嗪、氟哌啶醇、阿米替林等。
（14）抑酸药，如奥美拉唑等。
（15）促胃动力药，如吗丁啉等。
（16）他汀类药物
（17）DPP4i，如西格列汀等。
（18）中药制剂，如万年青、乌龙散等。
➢ACEI
ACEI类药物多种多样，服用不同类型ACEI类药物发生咳嗽的概率也不尽相同。ACEI所致咳嗽的主要临床表现为阵发性干咳，或伴有少许白痰的咳嗽，最早可出现在服药后1天，但多出现在服药后1周左右，也可延迟最长达 6 个月。伴有咽部发干，或胸骨上切迹后的痒感，多在夜间或平卧位时加重，影响睡眠。呃逆和呕吐是咳嗽时最常见的伴随症状。
ACEI类药物服药后若出现轻微咳嗽可不换药，多出现在开始用药的第1周内，一般能够在2周左右产生耐受，部分病人适应1-2个月后咳嗽症状可消失。若不能耐受，需调整高血压治疗方案（如选择血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂来替代）。ACEI引起的咳嗽在停药后咳嗽可逐渐减轻，一般4周内可恢复正常，不需要药物治疗。如果咳嗽症状较严重，口服吲哚美辛、舒林酸、吡考他胺、硫酸亚铁、氨茶碱或吸入糖皮质激素、色苷酸钠都可以明显减轻症状。另外，在不停ACEI的情况下加用异丙嗪12.5～25mg/d也可缓解咳嗽。
➢胺碘酮
胺碘酮引起肺毒性的发生率为4～6％。胺碘酮所致的肺毒性多为肺间质病变，典型的变化为肺泡炎和肺间质纤维化。早期表现为剧烈干咳，随着病情进展可出现发热、乏力、体质量下降、胸痛、呼吸困难、呼吸衰竭甚至死亡。当出现以下情况时应怀疑为胺碘酮的肺毒性：(1)有长期服用胺碘酮病史，剂量大；(2)出现干咳、呼吸困难; (3)X线胸片出现新的肺浸润而不能用其他原因解释；(4)停药后症状减轻，X线胸片表现好转。发现胺碘酮引起的肺毒性后，轻度者可以减少剂量，并监控肺部情况，重度者需立即停药。症状明显者，或需要持续使用胺碘酮的患者，可以联合日服糖皮质激素来缓解不良反应。症状轻微者不需要激素治疗。目前临床主张使用小剂量维持，以降低肺毒性的发生率。
➢博来霉素
博来霉素是化疗药物中较易引起肺损伤的药物之一。主要临床表现为干咳、呼吸困难，常伴有发热、肺功能异常；病理表现主要为局部或弥漫性间质性肺炎和肺纤维化。博来霉素引起的肺毒性常在停药数周、数月甚至数年后出现，可以结合病史、用药情况、临床表现及X线胸片作出初步诊断，确诊需经肺组织病理学检查。发生肺损害后须立即停药，可以静脉应用糖皮质激素抑制纤维母细胞的活性，减少渗出，同时给予低流量吸氧，缓解呼吸困难的症状。
➢呋喃妥因
呋喃妥因常用于治疗尿路感染，其的不良反应中肺毒性占25%~49%，女性、老年人更易出现症状。临床主要表现为急性肺炎损伤，考虑为过敏机制引起。一般症状为咳嗽和呼吸困难，此外也可出现胸痛、乏力，肺部可闻及湿啰音。急性呋喃妥因性肺炎可以在服药1个月内出现，常伴有嗜酸粒细胞增多，而慢性发作多在用药6个月以上出现，最长可以发生在用药后16年，症状较轻微。X线胸片表现为间质性肺炎和肺间质纤维化。在使用呋喃妥因治疗超过6个月时应该考虑肺中毒的可能。治疗措施为停药，可以口服糖皮质激素和抗组胺类药物来缓解症状。
➢对氨基水杨酸
其肺部不良反应主要表现为过敏性肺炎，多发生在用药后3周后，刺激性咳嗽明显，可伴有发热、流涕、流泪、喘息，血嗜酸粒细胞增多、淋巴结肿大，X线胸片表现为肺泡炎和胸腔积液。停药后症状可缓解。可予以口服糖皮质激素改善症状。
➢其他
青霉素类、头孢菌素类、红霉素类、四环素类、磺胺类药物等抗菌药物也可以引起肺损伤，发生机制多与过敏有关，表现为咳嗽、发热、气短、胸痛、胸腔积液、胸膜肥厚和肺间质纤维化、外周血嗜酸粒细胞增多等，严重者可引起过敏性肺损伤或红斑狼疮样肺炎。停药后症状多可缓解，也可以肌内注射抗过敏药物或静脉使用糖皮质激素改善症状。
药源性咳嗽的诊治重点在于早期识别，临床医生可通过详细了解患者的病史、用药史及既往史，及影像学检查、生化检验及病理学检查，发现可能引起咳嗽的药物。对于中老年，尤其除咳嗽外无其他临床表现的急性或亚急性咳嗽患者，应着重询问既往病史和至少追溯2周内的用药史，且询问用药史时需完整，不能仅凭未使用ACEI即排除药源性咳嗽。停药后咳嗽减轻或消失，再次用药后咳嗽重新出现也可提示药源性咳嗽。
一般在停药或减少药量后，咳嗽可以减轻或停止，对于顽固性咳嗽患者可服用糖皮质激素和抗过敏药来缓解症状。对于临床常见的ACEi引起的干咳，严重时可考虑替换为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂来进行替代治疗；对于久咳不愈患者，可使用不良反应较小、镇咳作用较强的右美沙芬来进行镇咳治疗。
参考文献：
1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022,45(1):13-46. DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20211101-00759.
2.李美怡,许浦生,萧鲲等.药源性咳嗽159例文献分析[J].临床合理用药杂志,2022,15(05):1-5+9.
3.Shim JS, Song WJ, Morice AH. Drug-Induced Cough. Physiol Res. 2020 Mar 27;69(Suppl 1):S81-S92.
4.杨文智,高艳琴.临床引发药源性咳嗽的药物[J].中国伤残医学,2013,21(10):452-453.
5.叶阮健,何权瀛.药源性咳嗽[J].药物不良反应杂志,2006(02):127-129.
6.马德宾,谢华. 老年药物性咳嗽研究进展[J]. 实用老年医学,2020,34(9):888-889.
7.马红妹.警惕药源性咳嗽[J].家庭科技,2018,(04):34.
8.Ding H, Shi C, Xu X, et al. Drug-induced chronic cough and the possible mechanism of action. Ann Palliat Med. 2020 Sep;9(5):3562-3570.
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