中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南(2025版)重磅发布!23条推荐意见一览!
2025-07-01

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肺血栓栓塞症(PTE)是静脉血栓栓塞症(VTE)的重要临床表现形式,以血栓阻塞肺动脉或其分支导致血流动力学障碍和气体交换异常为主要病理特征,严重者可引发右心功能衰竭甚至猝死。近年来,我国PTE的诊疗水平显著提升,但不同区域、不同医疗机构及不同科室在PTE早期识别、规范化防治及多学科协作等方面仍存在不足。为优化临床实践,中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组联合全国肺栓塞与肺血管病防治协作组,组织多学科专家基于国内外循证医学证据,通过德尔菲法论证制定《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南(2025 版)》。本指南涵盖 PTE 的定义、流行病学、风险因素、诊断策略和危险分层、基于不同场景的急性期综合救治策略、特殊临床情况处理、长期随访管理及预防等,旨在建立符合国情的PTE规范化管理体系,推动各级医疗机构PTE防治能力的同质化发展。


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诊断手段及策略


推荐意见1

对于疑诊急性PTE的患者,推荐基于临床经验或应用临床可能性评估量表(简化版Wells评分、修订版Geneva评分、YEARS策略等)进行可能性评估。(1A)

推荐临床可能性评估联合D二聚体检测作为除外急性PTE的方法。(1A)

对临床评估低度可能的患者,如应用高灵敏度方法检测D二聚体为阴性,可基本除外急性PTE。(1A)


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推荐意见2

对于疑诊急性PTE的患者,临床评估低度或中度可能,如果D二聚体阳性,建议进行CTPA检查明确诊断。对于临床评估高度可能的患者,建议直接行CTPA明确诊断。(2A)

对于疑诊PTE的患者,如果因造影剂过敏、严重肾功能不全或其他原因无法进行CTPA检查,建议行V/Q显像。(2B)

临床怀疑急性PTE的患者中,推荐常规行CUS检查,如果CUS显示近端DVT,则有助于急性PTE的诊断。(1B)


推荐意见3

对于血流动力学不稳定的患者,如果疑诊急性PTE,若条件允许,建议尽早完善CTPA检查。(2C)

对于病情危重不适合进行CTPA检查的患者,建议行床旁经胸超声心动图(TTE)或者床旁下肢静脉加压超声(POCUS)检查辅助诊断,在临床情况稳定后再行影像学确诊检查。(2C)

如果超声心动图发现右心负荷增加、和(或)肺动脉或右心腔内血栓证据,或POCUS发现近端DVT,在排除其他疾病可能性后,建议按照PTE进行治疗。(2C)


推荐意见4

对于妊娠期女性,如疑诊急性PTE,建议检测D二聚体,D二聚体阴性可基本除外急性PTE。(2C)

在妊娠期,如疑诊急性PTE,建议行下肢CUS检查,一旦确诊DVT,可按照VTE进行抗凝治疗。(2C)

如下肢CUS检查阴性,临床仍高度怀疑急性PTE,建议行核素V/Q显像或CTPA检查。(2C)


推荐意见5

对于急性PTE患者,推荐积极识别可逆的危险因素,如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等。(2C)

不存在可逆危险因素的患者,注意探寻潜在疾病,如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。(2C)

年龄相对较轻(如年龄<50岁)且无可逆诱发因素的急性PTE患者,建议行易栓症筛查。(2C)

家族性VTE,且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者,建议进行易栓症筛查。(2C)

对于计划停止抗凝治疗的PTE患者,建议再次进行易栓相关风险因素评估。(2B)


推荐意见6

建议对急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度,血流动力学不稳定者定义为高危,血流动力学稳定者定义为非高危。(2C)

对于急性非高危PTE,建议根据是否存在RVD和(或)心脏生物学标志物升高将其区分为中危和低危。(2B)


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治疗管理


推荐意见7

急性高危PTE合并严重呼吸衰竭、心源性休克或心脏骤停者(即灾难性PTE),经积极治疗无改善,如有条件,建议尽早启动ECMO治疗。(2C)


推荐意见8

急性高危PTE,如无溶栓禁忌,推荐首选系统性溶栓治疗。(1A)

急性中高危PTE,建议先给予抗凝治疗,并密切观察病情变化,如抗凝治疗无改善或存在临床恶化表现,且无溶栓禁忌,建议给予补救性溶栓治疗。(2B)


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推荐意见9

对于存在系统性溶栓禁忌或溶栓治疗失败的急性高危PTE患者,在具备介入专业技术和条件的情况下,可行经皮肺动脉内导管介入治疗。(2C)

对于中高危患者,如果初始抗凝治疗失败,即病情未改善或出现血流动力学恶化时,如果存在溶栓禁忌,或者溶栓治疗失败,建议行经皮肺动脉内导管介入治疗。(2B)


推荐意见10

对于系统性溶栓、经皮肺动脉内导管介入治疗失败,或存在溶栓禁忌的急性高危PTE患者,在具备外科手术条件的情况下,建议行肺动脉血栓切除术作为补救性治疗。(2B)


推荐意见11

如果临床高度可疑急性PTE,在等待诊断结果过程中,若无抗凝禁忌,建议启动胃肠外抗凝治疗。(2C)

一旦确诊急性PTE,若无抗凝禁忌,推荐尽早启动抗凝治疗。(1C)

对于确诊急性高危PTE患者,推荐初始抗凝治疗药物首选UFH。(1C)

对于确诊的中危及低危急性PTE患者,初始抗凝治疗推荐选用LMWH、磺达肝癸钠、UFH或者负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。(1B)

对于确诊的急性PTE,如果选择华法林长期抗凝,推荐与胃肠外抗凝药物至少重叠5d,根据INR调整华法林剂量,INR目标值为2.0~3.0,连续2次INR达标后停用胃肠外抗凝。如果选用利伐沙班或阿哌沙班,在使用初期需给予负荷剂量;如果选择艾多沙班或者达比加群,应先给予胃肠外抗凝药物至少5d。(1B)

对于抗磷脂综合征合并急性PTE患者,推荐初始治疗后桥接华法林进行抗凝治疗,优于DOACs抗凝治疗。(1B)


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推荐意见12

所有急性PTE患者,推荐至少接受3个月的抗凝治疗。(1A)

对于VTE风险因素持续存在的急性PTE患者,建议在3个月抗凝治疗后,延长抗凝治疗时间。(2B)

对于强风险因素相关急性PTE,在3个月抗凝治疗后,如风险因素去除,且无发展成CTEPD风险,建议停用抗凝治疗。(2B)

对于弱风险因素相关PTE,在3个月抗凝治疗后,即使风险因素去除,如果出血风险较低,建议延长抗凝治疗时间。(2C)

对于未发现明确风险因素的PTE(特发性PTE),治疗3个月后,如果仍未发现确切风险因素,同时出血风险较低,建议延长抗凝治疗时间,甚至终生抗凝。(2A)

特发性PTE治疗3个月后,如出血风险高,建议根据临床情况,动态评估血栓复发与出血风险,以决定是否继续进行抗凝治疗。(2B)

对于无诱因复发性PTE患者,建议长期抗凝治疗。(2C)

在延长抗凝治疗期间,抗凝药物首选DOACs。(2C)

在延长抗凝治疗期间,建议应用低强度抗凝方案。(2B)


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推荐意见13

建议有条件的单位建立PERT。(2C)

对疑诊和(或)确诊的急性高危及部分有恶化风险的中高危PTE患者,建议尽早启动PERT。(2C)


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抗凝治疗特殊人群与特定临床场景


推荐意见14


妊娠期合并急性高危PTE危及生命时,若无溶栓禁忌,可以考虑系统性溶栓治疗;若溶栓治疗失败或存在溶栓禁忌,如果条件允许,建议经皮肺动脉介入治疗或外科手术切除。(2C


妊娠期合并急性非高危PTE,抗凝药物推荐首选LMWH。(1B


对于妊娠合并PTE,产后需要哺乳者建议使用华法林抗凝治疗。(2B



推荐意见15


对于急性高危儿童PTE,若无溶栓禁忌,建议尽早使用系统性溶栓治疗。(2B


对于急性高危儿童PTE,若溶栓治疗失败或存在溶栓禁忌,可考虑经皮肺动脉导管介入治疗或手术取栓。(2C


对于急性儿童PTE,初始抗凝治疗时,建议使用胃肠外抗凝药物,如UFHLMWH。长期治疗可考虑口服华法林或利伐沙班。(2B


对于有明确危险因素的儿童PTE,建议抗凝疗程至少3个月,对于无明确风险因素的儿童PTE,抗凝疗程至少为6~12个月甚至长期抗凝治疗。(2B



推荐意见16


对于合并恶性肿瘤(除外胃肠道或泌尿系肿瘤)的急性PTE,抗凝治疗建议使用LMWHDOACs(如利伐沙班、艾多沙班或阿哌沙班)。(2A


对于胃肠道或泌尿系肿瘤合并急性PTE,推荐首选LMWH或阿哌沙班。(1B


活动期恶性肿瘤合并急性PTE,推荐抗凝治疗至少3~6个月。(1A


恶性肿瘤合并急性PTE患者抗凝治疗3~6个月后,若恶性肿瘤仍处于活动期,建议延长抗凝治疗时间。(2C


推荐意见17


对于合并血小板减少的急性PTE患者,建议积极筛查血小板减少的原因。(2C


对合并血小板减少的急性PTE患者,建议根据血小板计数调整抗凝药物的剂量和方案。(2C


对于HIT所致血小板减少者,建议停用UFHLMWH,更换为阿加曲班或比伐卢定。(2B



推荐意见18


围手术期并发急性高危PTE,溶栓前应充分评估出血风险,必要时考虑介入或手术治疗作为替代治疗手段。(2C


对需要紧急手术或伴有抗凝禁忌的近端急性DVT患者,建议在手术前置入可回收下腔静脉滤器。(2C


对于正在华法林抗凝治疗的PTE患者,术前应充分评估出血与血栓复发风险,对于高度VTE风险且无大出血风险的患者,建议桥接抗凝。(2C


急性PTE长期管理策略


推荐意见19


急性PTE患者,一旦启动抗凝治疗,出血风险即可能增加。建议出血风险管理应贯穿整个抗凝治疗过程。(2C


在抗凝治疗过程中,建议根据年龄、肾功能、血小板、贫血、合并基础疾病及合并用药等因素综合评估出血风险。(2C


建议动态监测出血风险,一旦出血风险增加,需要及时调整抗凝治疗方案。(2C



推荐意见20


急性PTE治疗3个月后,仍存在劳力性呼吸困难或右心功能不全,需要排查CTEPD。(2B


对于疑诊CTEPD的患者,推荐进行超声心动图筛查肺动脉高压,如发现肺动脉高压征象,推荐转诊至CTEPH中心进行多学科评估和治疗。(1B



推荐意见21


急性高危或中高危PTE患者抗凝治疗过程中,根据心功能的恢复情况,逐步恢复日常活动和航空旅行。(2C


急性PTE患者抗凝治疗过程中,建议避免外伤,以免增加出血风险。(2C


对于已停止抗凝治疗的PTE患者,如果计划长途航空旅行(>4h),建议使用加压弹力袜或预防剂量药物抗凝以降低复发风险。(2C


VTE的预防管理


推荐意见22


推荐Caprini风险评估模型用于外科住院患者,Padua风险评估模型用于内科住院患者进行VTE风险评估,评估为VTE高风险或中高风险患者,若无出血风险及抗凝禁忌,应给予药物预防;如存在高出血风险或抗凝禁忌,应给予机械预防。(1B


对于易栓症患者,如行外科手术,且没有高出血风险或抗凝禁忌,建议采用抗凝药物预防。(2C



推荐意见23


对于外科术后低出血风险患者,建议在术后12~24h之间开始抗凝预防。(2B


对于外科术后低出血风险患者,如果存在极高VTE风险,建议在术后6~12h之间开始抗凝药物预防。(2C




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