患者为67岁男性，吸烟史45包·年，因“发热伴咳嗽加重1周”急诊入院。1个月前患者出现干咳和活动后气促，无咯血、食欲减退或体重减轻。外院曾予头孢地尼和莫西沙星抗感染治疗，症状无改善。既往无重大疾病史。

体格检查

患者入院时血流动力学稳定，有低热，吸空气时血氧饱和度95%。左中肺和下肺区域可闻及粗啰音。心脏检查无病理发现，外周淋巴结正常，其余体格检查结果无异常。

辅助检查

胸部X光显示左中肺和下肺野的肺泡浸润伴空气支气管征（图1）。随后胸部CT（图2）显示左上叶和下叶实变和磨玻璃影，舌叶支气管完全阻塞，左上叶支气管部分阻塞，纵隔淋巴结肿大，对侧非空洞结节，其中一个大结节紧邻内侧和外侧段支气管。

图1 胸部 X 光片显示左肺实变（箭头）伴空气支气管征

图 2：胸部CT显示右肺上叶结节（细箭头）（A），左肺上叶和下叶实变伴空气支气管征（星号），左肺下叶部分肺不张（粗箭头）（B）

血常规及生化检查提示白细胞增多、C反应蛋白水平升高、转氨酶升高（约为正常上限3倍）、红细胞沉降率增快至120mm/h（正常参考值＜30mm/h）。

支气管镜检查（图3）显示左主支气管至左下叶支气管开口处黏膜溃疡和出血，舌叶支气管被肿块样病变阻塞。右上叶支气管、中叶支气管和右下叶支气管上段也有类似但较轻的内镜特征。

图3 支气管镜照片显示左主支气管有血液（细箭头）（A），左肺上叶支气管黏膜溃疡（星号）（B），二级隆突增宽（圆圈）（C），右肺中叶和下叶上段支气管黏膜下浸润（粗箭头）（D）

患者接受多次静脉抗生素治疗，但临床症状无改善。住院期间逐渐出现低钠血症（121 mM），伴尿钠排泄增加（51 mM）和血尿酸降低（2.9 mg/dL），符合抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。经生理盐水输注及限制水分摄入后，血钠水平部分恢复。

住院1周后复查胸部CT（图4A、B）显示左肺实变范围扩大，并出现坏死区域。为明确病变性质，行增强超声（CEUS）（图5A-E），结果显示病变区呈低增强，可见树状血管模式（提示肺循环供血），伴不规则无增强区（符合坏死），造影剂到达时间差异<1秒，与良性病变特征一致，故未行穿刺活检。

图4 胸部 CT 扫描显示左侧胸腔积液（细箭头）（A），左肺上叶实变伴坏死（粗箭头）

图5：B超（A）及增强超声（B-E）图像显示低增强区域（圆圈，A、B）、造影剂注射后的树状血管征（细箭头，C、D）及不规则无增强区（可能为坏死，粗箭头，E）。造影剂到达时间：正常肺实质6秒（C），不规则实变7秒（D），胸壁11秒（E）

腹部CT发现右肾上腺均匀性增大，但PET-CT显示右肾上腺及脾脏呈显著光稀疏（低代谢），而左肺实变及右肺结节FDG摄取显著（SUVmax 7.1-13.3）（图6A、B）

图6：PET-CT扫描显示左肺实变区（细箭头，A）及右肺门区域（圆圈，B）高代谢活性。

支气管镜组织病理学和细胞学检查显示，组织呈急性炎症改变，1份组织标本中发现发育不良的肉芽肿。支气管肺泡灌洗液（BAL）的广泛细菌和真菌微生物学研究未发现异常。鉴于上述检查结果，进行了自身免疫筛查，检测到高滴度的细胞质抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA）和抗蛋白酶3抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-PR3-ANCA）。

>>>>最终诊断

根据美国风湿病学会/欧洲风湿病联盟标准，在排除感染、恶性肿瘤等类血管炎疾病后，确诊为肉芽肿性多血管炎（GPA）。

讨论

肉芽肿性多血管炎（GPA）是最常见的抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎，发病高峰在64-75岁，其确切病理生物学机制尚未完全明确。GPA可累及多器官系统，临床表现多样，可出现全身症状，或表现为呼吸、肾脏、神经、眼部、心脏和肌肉骨骼等系统症状。多数患者因上呼吸道症状就诊，如鼻和鼻窦疼痛、鼻窦充血、脓性鼻涕、鼻溃疡、鼻出血或中耳炎相关症状。鼻窦炎、结痂性鼻炎、鞍鼻畸形、中耳炎、乳突炎和听力损失等临床情况，应警惕GPA可能。肺部受累时，患者可出现咳嗽、咯血、呼吸困难，有时伴胸膜炎性胸痛，严重时因气管和支气管阻塞出现喘息或喘鸣。

GPA患者影像学表现多样。肺部结节多为多发、双侧，部分呈小叶中心性分布，约四分之一直径＞2cm的病变可出现空洞。磨玻璃影代表出血，环绕结节时形成“晕征”。30%的患者可见实变和磨玻璃影，实变可能由出血、机化性肺炎或肺梗死引起，磨玻璃影可能反映马赛克灌注、肺泡内坏死碎片积聚，10%的病例为弥漫性肺出血，该情况病死率较高。15%-20%的患者会出现胸腔积液。疾病后期，气道各部位均可出现狭窄，最常累及气管声门下区域，发病率为16%-23%。

支气管镜在评估支气管内疾病范围、获取组织样本及进行支气管肺泡灌洗（BAL）方面具有重要价值。BAL有助于排除真菌或分枝杆菌感染，判断是否存在弥漫性肺泡出血。气道检查典型表现包括黏膜脆弱易出血、黏膜溃疡、狭窄，少数可见炎性假瘤。但支气管内病变活检标本常因体积不足，难以做出GPA的组织病理学诊断，不过对排除恶性肿瘤、结核病或结节病等疾病至关重要。目前，手术肺活检是确诊GPA肺部受累的金标准，但因并发症较多，常尽量避免。若疾病预测可能性较高，c-ANCA/PR-3的阳性预测值足以支持暂不进行手术。

CEUS是评估胸膜和胸膜下病变的新兴成像技术。通过观察超声图像，可获取定性（增强程度、模式、均匀性，血管征）和定量（对比剂到达时间、到达时间差、到达时间差比率）参数。树状血管征常见于良性病变和正常组织，提示由肺循环供血；而由支气管循环供血的侵袭性恶性肿瘤，对比剂增强较晚且摄取模式不均匀。目前，CEUS在肺部疾病功能特征评估方面的作用不断拓展，主要用于活检引导。

PET-CT扫描在GPA患者中的应用价值仍需进一步探索，其可能在评估疾病范围，尤其是发现隐匿性疾病方面发挥作用。FDG摄取模式有助于确定合适的组织活检部位，因为在条件允许时，强烈推荐通过组织病理学确诊疾病。此外，PET-CT扫描可更好地监测治疗反应，功能成像在反映疾病活动方面优于解剖成像，有助于区分持续性或复发性活动性疾病与愈合后的瘢痕。

GPA的治疗决策取决于病情分层，分为局限性和严重型疾病。对于有器官威胁表现的患者，需进行诱导缓解治疗，典型方案为3天糖皮质激素冲击治疗后改为口服糖皮质激素，并联合环磷酰胺。利妥昔单抗在诱导缓解方面与环磷酰胺疗效相当，可能更适用于复发性疾病。对于局限性疾病，可采用甲氨蝶呤联合糖皮质激素治疗。诱导缓解后，需进行维持治疗，维持期至少18个月，具体方案根据患者病史、复发风险、既往药物毒性及合并症等因素制定，常用药物包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和利妥昔单抗。

>>>>临床病程及结局

本病例中，GPA在双肺呈现出两种不同的受累模式。左肺有较大实变伴空洞形成，支气管内病变广泛，存在狭窄及假瘤；右肺出现非空洞性结节，支气管内病变较轻。胸腔积液在活动性GPA中并不常见。起初，易误诊为肺癌导致的阻塞性肺炎伴对侧肺转移，纵隔淋巴结肿大、抗利尿激素分泌综合征的出现及左侧肾上腺增大，增加了鉴别诊断的难度，因其高度提示恶性肿瘤或结核病。

通过CEUS进一步鉴别肺部周围病变的良恶性。综合分析，（1）对抗生素治疗无反应；（2）支气管活检和刷检/灌洗结果；（3）BAL样本微生物学检查阴性；（4）CEUS检查结果；（5）FDG摄取模式；（6）c-ANCA/PR3抗体阳性，均指向GPA这一少见表现形式。该诊断可解释所有临床病理表现。推测右侧肾上腺和脾脏的放射性摄取减低为潜在疾病导致的坏死或出血。鉴于患者病情恶化且高度怀疑GPA，未进行组织病理学确诊。

患者经3个疗程糖皮质激素冲击治疗（随后逐渐减量）联合环磷酰胺冲击治疗后，症状迅速缓解。治疗1个月后，影像学随访显示，肺部实变和对侧结节部分消退，胸腔积液完全消失，血清钠恢复正常，无需每日调节饮水摄入。

图7：治疗后胸部X线（后前位及侧位）显示左肺实变吸收（箭头）

图8：治疗后胸部CT扫描显示右肺上叶结节吸收（A）、左肺实变缓解（细箭头，B、C）及胸腔积液完全消失（粗箭头，D）

key message：

➤GPA是由抗中性粒细胞胞浆抗体诱导的系统性坏死性血管炎，主要累及呼吸系统和肾脏。

➤GPA影像学表现多样且缺乏特异性，可出现结节、空洞性病变、实变、磨玻璃影和气道狭窄等。

➤支气管镜可检查下呼吸道支气管内疾病，通过BAL、支气管刷检/灌洗及支气管/经支气管活检，有助于排除其他疾病。BAL还有助于明确是否存在弥漫性肺泡出血，这是一种危及生命的并发症。

➤当在GPA常见受累器官观察到FDG摄取时，PET-CT扫描有助于在不典型病例的鉴别诊断中及时考虑GPA。此外，其还可辅助选择合适的活检部位，评估治疗反应。

➤严重GPA的治疗重点是使用糖皮质激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗进行诱导缓解。病情缓解后，需进行至少18个月的个体化维持治疗

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