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今年2月初，新冠疫情还比较紧张，呼吸科收到一个急会诊，要求排除新冠肺炎。

简要病史

➤病人是50岁女性，因被人发现跌倒2小时入院。入急诊后呕吐1次，为胃内容物。急查头颅CT示右侧颞顶叶脑出血伴蛛网膜下腔出血。

➤既往体健，近几月无外出旅行史，无外地人员接触史。

➤查体：体温37.0度，血压220/115mmHg，两肺少许湿罗音，神经系统主要是左侧肢体肌力4级，右侧5级，余（-）。

➤查血常规WBC、N%正常，CRP 6.0 mg/L。NT-proBNP 49.1 pg/ml（正常范围）。心肌酶、肌钙蛋白正常。

➤动脉血气分析：PH 7.42，PaO2 118 mmHg，PaCO2 33.0 mmHg(FiO2 33%)。

心电图正常。

➤UCG：大致正常，EF 69%。

➤CTA：未见肺栓塞。

初步诊断为：右颞顶叶脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压病。准备收入院，但特殊时期按相关规定必须排除新冠，于是做了胸部CT（图1），结果『非常震惊、非常恐怖』：

图1 入院前的胸部CT表现

感觉除了流行病学不符，影像学很像新冠。请呼吸科会诊的目的很简单，只有一个：是不是新冠肺炎?

诊断思路

患者并无外出旅行史，无新冠接触史，近期无发热咳嗽与呼吸困难表现，家中并无聚集性发热咳嗽，咽拭子新冠核酸检测已送检，报告未归。两肺渗出能不能用其它原因解释？急性脑出血与两肺广泛渗出能不能用一元论来解释？

神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema, NPE)是中枢神经系统（CNS）显著受损后，突发肺水肿的一组临床综合征。目前认为是儿茶酚胺大量释放导致的心肺功能失调。

多种CNS事件可出现NPE，包括脊髓损伤、蛛网膜下腔出血（SAH）、颅脑损伤、颅内出血、癫痫持续状态、脑膜炎与硬膜下出血。

尽管100多年前就有了NPE的定义，但是目前临床还有很多未知。NPE散发、相对不可预测，缺乏特异性诊断标志物，诊断困难，治疗反应不佳。

有报道SAH后NPE的发生率为2%~42.9%，SAH合并NPE后死亡率更高，要近10%。而创伤性颅脑损伤后NPE的发生率可达20%，其死亡率可高达32%。

1. NPE的临床特征有两种形式：

➤早发型，CNS损伤后数分钟~数小时出现。

➤迟发型是在CNS损伤后12-24小时出现。

典型表现CNS损伤数分钟后出现急性呼吸困难、气促、咳粉红色泡沫痰，低氧，两肺湿啰音等。交感神经高反应常见，可有发热、心动过速与高血压，白细胞可增多。

胸部影像学可见双肺高密度渗出，符合ARDS的影像学特征。

症状通常在24-48小时内自行缓解，但如有持续的大脑受损与颅内压升高，NPE可持续存在。

NPE是外源性的肺水肿，可认为属于ARDS的一种特殊形式。所有的NPE都发生于CNS事件之后下游的交感神经兴奋，导致心肺系统的各种表现。部分可直接心肌损伤导致左室衰竭与肺水肿。也有肺水肿是非心源性机制，所谓的肺小静脉高敏机制。交感干预或可获益。

2. NPE的诊断标准：

（1）两肺渗出；

（2）PaO2/FiO2比值<200；

（3）无左房压增高的证据；

（4）有CNS受损的证据（致明显的颅内压升高）

（5）无其它原因可解释的ARDS（如吸入性肺炎、大量输血与脓毒血症)。

如果符合上述表现，测血清儿茶酚胺或有帮助。若血压尚可，可考虑试验性的使用α受体阻滞剂，如酚妥拉明（立其丁）。

3. NPE的诊断比较困难，主要是排除诊断，重点需要鉴别诊断：

➤CNS损伤后激进的输液，特别是SAH后怀疑血管痉挛而大量液体复苏导致的容量过负荷后肺水肿；

➤CNS损伤后的吸入性肺炎比较常见，患者往往有意识障碍，明显的呕吐史，口咽部、气道吸出物可见胃内容物，影像学两肺渗出呈重力性分布，而NPE往往呈向心性分布。

4. 文献复习简单介绍几个类似病例：

病例1：42岁女性，剧烈头痛后低氧神志不清，咳大量粉红色泡沫痰。头颅CT示蛛网膜下腔出血，胸部CT如下（图2）：

图2 胸部CT示两肺广泛片状实变，伴支气管充气征

病例2：59岁男性因右侧偏瘫、失语急诊，准备MRI期间意识恶化而紧急插管机械通气治疗。插管后胸片肺纹理清晰，心影正常，头颅CT示左前叶出血(6.7×3.9×5.5 cm)突破入脑室、蛛网膜下腔出血。脑血管造影示动静脉畸形（AVM）而予手术切除。入院第3天出现两肺弥漫性渗出，呼吸支持力度增加，体温升到38.7度，血常规WBC从14.0×109/L升高到21.8×109/L，怀疑呼吸机相关肺炎（HAP），予哌拉西林/他唑巴坦+利奈唑胺经验性广谱覆盖。但随后的痰培养阴性，虽予积极利尿但仍持续低氧，吸氧浓度70%，动脉血气PaO2 68mmHg。查UCG左室收缩功能正常，左房压正常。期间曾使用多种利尿剂、血管扩张药与β受体阻滞剂，血压仍不稳定，氧合持续恶化。

怀疑NPE，入院第11天开始使用酚妥拉明（0.17mg/min），根据血压滴定。6小时后氧合情况明显改善，复查胸片肺水肿有消散（图3、图4）。

图3 酚妥拉明使用前胸片示肺水肿

图4 酚妥拉明治疗3天后的胸片

有趣的是，因医院缺货而酚妥拉明停了，15小时后氧分压从166mmHg（FiO260%）下降到66mmHg（FiO2100%）。当酚妥拉明到货再次使用后，病情又再次迅速改善，血压也稳住了，酚妥拉明使用3天后停用。

作者还检测了外周血的儿茶酚胺浓度，使用酚妥拉明前1天为1360 pg/L（正常参考值123-671），2个月后测为 305 pg/L。

作者最后认为是酚妥拉明打断了NPE时血流动力学不稳定与低氧血症的恶性循环。

后续随访

我们呼吸科的会诊意见是倾向于神经源性肺水肿，同时建议进一步排查新冠肺炎。

患者连续4次咽拭子核酸检测（-），经专科保守治疗后，病情好转稳定，半个月后复查CT两肺炎症有吸收（图5），予出院。

图5 半月后复查胸部CT

小结

1. CNS损伤事件后突然发生的咳嗽、胸闷气急与低氧，X线示两肺渗出，不能用其它原因可解释ARDS，应重点考虑神经源性肺水肿（NPE），虽然罕见但可致命；

2. 治疗应个体化，心脏评估，液体管理，生命支持，酌情选用血管活性药物，如酚妥拉明；

3. NPE的诊断与治疗仍是一个挑战，还有很多争议，新冠疫情期间，如遇发热两肺渗出疑似病例应仔细鉴别诊断。

参考文献

1. Davison DL, Terek M, Chawla LS. Neurogenic pulmonary edema[J]. Crit Care. 2012 Dec 12;16(2):212.

2. Davison D L, Chawla L S, Selassie L, et al. Neurogenic Pulmonary Edema: Successful Treatment With IV Phentolamine[J]. Chest, 2012, 141(3): 793-795.

3. van Bussel B, Peters N, Aries M. Neurogenic pulmonary edema[J]. BMJ Case Rep 2018. Mar 14;2018.

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