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主要从以下几方面进行讨论：

1. 次级肺小叶的解剖

2. HRCT基本征象

3. 病变分布

4. 间质性肺病的鉴别诊断

次级肺小叶

▲  掌握肺部解剖结构是理解HRCT的基础。

▲  次级肺小叶是肺结构及功能的基本解剖单位。

▲  对间质性肺病的理解是基于次级肺小叶受累病变的类型。

▲  次级肺小叶是肺最小的单位，被结缔组织间隔包绕。大约1～2cm，由5～15个肺腺泡组成，肺腺泡由进行气体交换的肺泡组成。由中央的终末细支气管供应通气，与小叶中央动脉伴行。肺静脉和淋巴管位于其外周的小叶间隔内。正常情况下只有少许小叶间隔可以被看见。有两套淋巴系统：中央网沿着气管血管束走形至小叶中心；外周网位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走形。

图1 次级肺小叶。沿中央走形的小叶中心动脉（蓝色：贫氧血）和末端支气管。在小叶间隔内的淋巴和静脉（红色：富氧血）。

小叶中央区是次级肺小叶的中心部分，通过气道到达的病变常见部位包括：过敏性肺炎，呼吸性细支气管炎，小叶中央型肺气肿。

淋巴周围区是次级肺小叶的外周部分，淋巴管病变的常见部位包括结节病，癌性淋巴管炎，肺水肿。这些病变也常发生于包绕气管血管束的淋巴管的中央网。

图2 蓝色是小叶中央区（左），黄色是小叶周围区（右）。

基本征象解释

一个已构建的解读HRCT的方法涉及以下几个问题：

1. 主要病变的高分辨类型是什么？

 ▲ 网状型

  ▲ 结节型

 ▲ 高密度型（磨玻璃，实变）

 ▲ 低密度型（肺气肿，囊肿性改变）

2. 位于次级肺小叶的什么部位（小叶中央型，淋巴周围型，随机型）？

3. 病变主要在上肺还是下肺，中央还是外周？

4. 是否有其他发现（胸腔积液，淋巴结肿大，牵拉性支气管扩张）？

这些形态学所见必须结合病史和临床表现。当我们对患者进行HRCT研究时，必须意识到是对已选定的患者组进行观察。一些常见疾病如各种肺炎，肺栓塞，心源性水肿和肺癌已排除。

所以，不常见疾病如结节病，过敏性肺炎， Langerhans 细胞组织细胞增生症，癌性淋巴管炎，寻常型间质性肺炎（UIP）和很多其他疾病要进行常规HRCT检查诊断。

网状型

网状型有无数的细线，是小叶间隔增厚或蜂窝状纤维化的结果。

小叶间隔增厚

▲  小叶间隔增厚表现为网状型高密度影，一般由液体，纤维组织，细胞浸润造成相对常见于间质性肺病，但作为主要影像所见并非常见，鉴别诊断意义有限。

▲  平滑型小叶间隔增厚常见于间质性肺水肿（胸片上的Kerley B线）；癌或淋巴瘤的淋巴道扩散和肺泡蛋白沉着症。

▲  结节型或不规则型小叶间隔增厚发生在癌或淋巴瘤的淋巴道扩散；结节病和硅肺。

图3为1例恶性病变患者，可见右上叶局部不规则小叶间隔增厚。这一表现是癌性淋巴管炎的典型表现。还有其他支持此诊断的发现，如纵隔淋巴结和左肺结节病灶，可能提示转移性病变。

对于肺癌性淋巴管炎（PLC），50%的患者中小叶间隔增厚是局灶性或一侧性的。这一发现有利于鉴别由癌性淋巴管炎引起的小叶间隔增厚和其他原因如结节病或心源性水肿引起的小叶间隔增厚区。50%的患者可见肺门淋巴结增大，常有腺（癌）病史。

在淋巴瘤患者和HIV感染的儿童的淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）的也有相同所见，淋巴细胞性间质性肺炎是一种少见的良性淋巴细胞浸润性疾病。

图3 癌性淋巴管炎局部小叶间隔增厚

图4是经CT检查已排除肺栓塞的患者。同时可见平滑型小叶间隔增厚和按重力分布的磨玻璃样高密度影，CT诊断为心源性肺水肿。

心源性肺水肿通常导致小叶间隔增厚和磨玻璃影。有流体静力性水肿倾向，显示为肺门周围的和按重力的分布。气管血管周围间质增厚（被称为支气管周围套袖征）和叶间裂增厚也常见。其他常见的表现包括心脏增大和胸腔积液。

这些患者通常是根据临床和X线检查，而不进行HRCT检查即可较容易进行诊断，但有时HRCT检查可发现未预期的流体静力性肺水肿。

图4 小叶间隔增厚及由心源性肺水肿重力分布导致的磨玻璃样高密度影

图5患者有小叶间隔增厚和片状分布的磨玻璃高密度影。有的小叶受累，有的小叶未受累。这些表现称为“铺路石征”，被视为肺泡蛋白沉着症的特异性表现，但是也见于许多其他疾病，如卡氏肺囊虫肺炎，支气管肺泡癌，结节病，非特异性间质性肺炎，机化性肺炎（COP），成人呼吸窘迫综合征和肺出血。

肺泡蛋白沉着症是一种罕见的病因不明的弥漫性肺疾病，特点是肺泡内和间质积聚了大量的来源于表面活性物质的染色阳性的磷脂。

图5 肺泡蛋白沉着症

蜂窝改变是第二种可在HRCT上识别的网状型改变。由于有囊性改变，将在后续的低密度型中讨论。蜂窝肺改变的区域是由小的囊性纤维气腔所构成，被覆有增厚的细支气管上皮细胞。蜂窝改变是寻常型间质性肺炎（UIP）的典型特点。

图6 寻常型间质性肺炎的蜂窝状改变

未完待续。。。

医脉通编译自：Robin Smithuis.Lung - HRCT Basic Interpretation.Lung - HRCT Basic Interpretation

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