医脉通导读

本项涵盖芬兰和瑞典超过20万名抑郁症患者的全国性研究发现，真实世界中超过三分之一的抑郁症患者因存在共病或自杀风险等因素，被排除在随机对照试验（RCT）之外。

这些「不合格」患者的住院与自杀风险是入组者的两倍以上，恰恰代表了临床负担更重、更需要精准干预的患者群体。

上述结果提示，现行临床指南所依赖的RCT证据存在严重的代表性缺陷。未来的治疗决策亟需纳入更多真实世界数据，以涵盖最脆弱的患者群体。更广泛的代表性和对复杂病例的关注，是未来精神科临床研究与指南改进的必然方向。

随机对照试验（RCT）是临床指南的基石，但其严苛的入组标准是否会让研究结果与真实世界临床工作脱节？一项近期发表于World Psychiatry、覆盖芬兰和瑞典两国超过20万名抑郁症患者的全国性注册研究揭示了一个严峻的现实：

超过三分之一的抑郁症（MDD）患者因共病等因素无法被纳入RCT，而这些被RCT排除的患者在真实世界中面临着远高于入组患者的住院及自杀风险。

抗抑郁药维持治疗可显著降低抑郁症的复发风险，相关证据大多源于严格筛选的RCT研究。为保证内部效度，RCT通常会设定复杂的纳入和排除标准。

然而，真实世界中的抑郁症患者往往共病焦虑、物质使用障碍或慢性躯体疾病；RCT如果排除了这些复杂病例，其结论在临床工作中的外推性便会大打折扣，甚至可能导致临床高估药物在真实世界中的有效性。

为填补这一认知空白，Aleksi Hamina及其国际多中心团队利用芬兰（2004-2018）和瑞典（2006-2021）的全国医疗注册数据，开展了本项具有里程碑意义的研究。

研究团队首先通过专家共识，根据最新的meta分析证据制定了一套标准化的RCT纳入与排除标准：

• 入组条件：18-65岁，诊断为单次发作或复发性、不伴有精神病性症状的抑郁症，且在抗抑郁单药维持治疗下病情稳定至少15周。

  
  

• 排除标准：物质使用障碍（不含烟草），智力障碍，其他精神障碍（如强迫症、创伤后应激障碍[PTSD]、人格障碍等），曾接受电休克（ECT）或神经调控治疗，妊娠/哺乳期，既往自杀未遂史及严重躯体疾病。

研究主要终点是为期6个月的随访期内，因任何精神原因住院、自杀未遂或全因死亡的复合结局。

主要核心发现如下：

1. 超三分之一患者「不合格」

研究共纳入了芬兰73,720名和瑞典135,092名抑郁症患者。当采用较严苛的严重躯体疾病定义时，芬兰有33.5%的患者、瑞典有35.3%的患者不符合RCT的入组标准。

采用更宽泛的躯体疾病定义（即过去两年内患有任何共病躯体疾病）时，这一数字攀升至52.2%（芬兰）和56.7%（瑞典）。这些数据意味着，真实世界中超过一半的抑郁症患者可能从未出现在支持临床指南的RCT数据中。

2. 最常见的排除原因是共病

分析显示，导致患者被RCT排除的最主要原因是严重躯体疾病（窄定义下占比16.0%-18.9%）。紧随其后的是：

• 共病其他精神障碍：芬兰11.9%，瑞典15.0%。

• 物质使用障碍：占比5.6%-7.6%。

• 既往自杀未遂史：占比2.8%-3.6%。

3. 被排除者的风险远高于入组者

那些无法进入RCT的患者，其预后明显更差：6个月的随访中，RCT不合格者的复合主要结局风险是合格者的2.44倍（芬兰）和2.61倍（瑞典）。具体终点方面：

• 精神科住院风险：不合格者是合格者的2.28-2.76倍。

• 自杀未遂或死亡风险：不合格者是合格者的2.04-3.11倍。

• 全因死亡率：不合格者是合格者的2.74-2.92倍。

研究通过Levin公式估算进一步发现，约有1/3的住院或自杀结局可归因于那些导致RCT不合格的风险因子。特定亚组中，既往有自杀未遂史的患者风险最高，其主要结局风险是合格者的5倍以上。

除住院风险外，RCT不合格者在维持治疗期间更容易发生治疗方案的改变（如更换药物、加用抗精神病药或心境稳定剂）。这反映了临床医生在处理这些复杂病例时，往往需要更灵活、更具挑战性的用药策略，而这方面的实证依据恰恰在RCT中极为匮乏。

长期以来，临床指南主要依赖RCT的「平均」治疗效应，但这种效应往往在「最理想」的患者身上测得。本研究通过大规模样本证明，那些因共病躯体疾病、物质使用或自杀风险被RCT排除在外的患者，反而恰恰是临床负荷最重、最需要精准干预的群体。

这种疗效-有效性缺口（efficacy-effectiveness gap）不仅可能导致临床预期偏差，也暗示了现有治疗指南可能并未完全覆盖最脆弱的患者群体。作者建议：

• RCT设计应更具包容性：未来的抗抑郁药试验应放宽入组标准，将共病患者纳入研究，以增强证据的现实代表性。

  
  

• 加强真实世界数据的整合：临床指南的制定应更紧密地结合大规模注册研究的数据，以弥补RCT在外推性上的不足。

面对一名共病躯体疾病或存在自杀倾向的抑郁症患者时，临床应意识到现有的RCT结论可能并不完全适用。更广泛的代表性，以及对复杂病例的关注，是未来精神科临床研究与指南改进的必然方向。

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2021-08-09

文献索引：Hamina A, Pinzón-Espinosa J, Taipale H, et al. Representation and outcomes of individuals with major depression in routine care who are ineligible for randomized controlled trials: a nationwide register-based study. World Psychiatry. 2026 Feb;25(1):117-124. doi: 10.1002/wps.70013.

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