评估自杀风险并采取有效的预防措施，是双相障碍（BD）全病程管理中的关键组成部分。然而，很多临床医生仍不确定如何以最有效的方式应对双相障碍患者的自杀相关问题。

这种不确定性不仅源于双相障碍自杀风险评估本身的复杂性，更源于缺乏明确的指导：即哪些干预措施既立足于普遍适用的自杀预防策略基础之上，同时又能契合双相障碍这一复杂疾病的独特之处。大多数关于自杀预防策略的研究都是在更广泛的人群中进行的，如何将这些结果应用于双相障碍患者并不明确；一般人群自杀行为的风险因素和预警信号能否直接应用于双相障碍个体，目前也没有定论。

根据纵向队列数据，双相障碍患者在所有死于自杀的个体中占5%-8%。国际双相障碍学会（ISBD）自杀问题工作组开展了一项汇总分析，发现双相障碍患者的自杀率为每10万人年164例死亡，约为一般人群的10-20倍。鉴于全国整体自杀率中已包含双相障碍患者个体，实际上患者的相对风险可能更高。

其他研究的结果因样本特征和方法不同而有所差异。如Tondo等较早的一项汇总分析报告称，与一般人群相比，双相障碍患者的自杀标准化死亡比（SMR）为22.1（95%CI, 20.0-24.1）。一项纳入57项双相障碍研究的荟萃分析显示，与一般人群相比，双相障碍患者自杀死亡的相对风险为11.69（95%CI, 9.22-14.81）。

具体而言，单项研究的结果会受到诸如样本特征（如基于人群 vs. 临床样本）、随访周期（如随访时长）及自杀数据统计标准等因素的影响。来自全国性队列研究（如瑞典人群样本）的证据显示，在数十年的随访中，自杀是双相障碍患者仅次于心血管疾病的第二大死亡原因。虽然队列的年龄也会影响其他死因的死亡率（如癌症和呼吸系统疾病），但现有数据已足以展示自杀对双相障碍患者过早死亡的重大影响。这些数据为双相障碍患者的长期自杀风险提供了基线参考值，并用于评估危险因素或保护因素的效果。

已有多个模型探讨了与双相障碍患者自杀进程的形成和发展相关的因素。Malhi等提出的双相障碍自杀模型（BSM）认为，双相障碍患者的自杀意念涉及一种平衡的评价系统。如果患者的依从性和治疗反应良好，并拥有由保护性基因决定的乐观性情，他们更有可能对自身处境进行积极评价，并促进适应性的应对；但在轻躁狂/躁狂等欣快状态下，这种应对也可能变得适应不良。当这些保护性因素受到影响（如出现神经认知功能障碍）时，患者可能会被卷入消极评价系统，感知到失败与被困境束缚。此类意念一旦加剧，会增强患者逃避现实的需求，致使自杀被视为一种可行的选择。

动机-意志整合模型（IMV）则认为，自杀源于挫败感和/或羞辱感，进而导致一种“改善无望”的受困感，且在容易发生思维反刍的人群中可能尤为突出。这一事件链与双相障碍患者尤其相关，特别是在最常见的抑郁发作期间。根据IMV模型，当额外因素（如压力不堪重负或感觉与社会脱节）同时存在时，已产生受困感的个体可能会产生自杀意念。IMV模型强调了调节因素在自杀想法向自杀行为转变中的作用，其中自杀手段的可及性是关键因素。由于药物治疗是双相障碍管理的核心，且某些药物的潜在毒性相对较高，双相障碍患者可能有更多的机会接触到潜在致命的自杀手段。这种心理脆弱性与环境因素的结合解释了双相障碍患者自杀风险畸高的原因。

图1 针对双相障碍患者的自杀风险评估模型

ISBD双相障碍自杀工作组制定了一个基础模型，将影响双相障碍患者自杀风险的各种因素归类为不同的组别：基线风险、一般危险因素、双相障碍对这些一般危险因素的影响，以及双相障碍本身具有的疾病特异性危险因素。这意味着双相障碍本身对自杀风险的评估即至关重要，其许多特征还会直接或间接影响这一风险。通过评估并纳入这些因素各自的影响，临床上可以对双相障碍患者的自杀风险做出更具针对性且可能更准确的估计。

已有充分的证据表明，众多社会人口学和一般临床因素会显著影响双相障碍患者的自杀风险，包括年龄、性别、种族、童年不良经历、经济和社会心理应激源、躯体疼痛或疾病、绝望感、社会孤立、自杀意念、既往自杀未遂或自伤行为，以及家族自杀史等。此外，很多双相障碍特异性临床因素也会显著影响自杀风险（表1）：

表1 与双相障碍患者自杀未遂或自杀死亡相关的因素

除确定基线风险、识别一般危险因素及双相障碍疾病特异性因素之外，评估双相障碍对一般自杀危险因素的影响也很重要。这种相互作用在自杀死亡的性别差异中尤为明显。例如，基于人群的自杀研究显示，男性的自杀死亡率是女性的3倍或更高；然而，ISBD自杀工作组在双相障碍患者中发现的自杀死亡性别比更低。来自11项研究的性别分析（包括75,055名双相障碍患者和1,139例自杀死亡的大样本）发现，与女性患者相比，双相障碍男性患者的自杀死亡比值比为1.83（95%CI, 1.41-2.39; P < .0001），提示双相障碍的存在会更显著地升高女性的自杀死亡率。

然而，仅仅简单罗列表1中的因素并不能得出准确的预测模型。现有方法尚未达到临床应用所需的精确水平，且现有的大多数模型侧重于预测自杀行为而非自杀死亡，而这两者是不同的。2019年发表的一项系统综述强调了预测自杀死亡的发生及其时间所面临的严峻挑战。从青春期到古稀之年，人生的任何阶段都可能发生自杀，且大多数预测模型的阳性预测值极低，有时甚至接近于零。目前缺乏针对一般临床人群的可靠的自杀死亡风险评估工具，短期内也不太可能出现专门针对双相障碍的此类工具。

概率风险计算器，即用于预测双相障碍患者自杀风险的工具，基于综合性风险因素来估计患者发生自杀行为的概率，但无法为任何个体提供确定性结论，无法明确预测谁会出现自杀行为，而谁不会。可以将这一概念与用于评估心肌梗死风险的Framingham评分类比，该评分量化的是相对风险，但无法准确预测心肌梗死事件是否会发生。这也说明，诸如自杀或心肌梗死这种由多重因素决定的后果在本质上具有固有的不可预测性。完全实现自杀的预测很可能是不现实的，而期望拥有一种能高度精准预测个体转归的工具同样是一种不切实际的理念。

这种情况使临床医生处于一个充满挑战的位置，因为个人和组织往往对精神卫生专业人员抱有不切实际的期望，认为他们能够以一种支持循证临床决策的方式准确预测自杀行为。然而，大量文献明确指出，迄今为止，无论采用何种预测模型，自杀预测仍难以实现。这并不意味着应停止研发风险模型或计算工具；而是说，在这些工具在特定临床亚群中展现出一致且稳健的预测能力之前，我们不应过早依赖它们。

好消息是，数十年来，相关研究、临床和政策举措一直在推进，重点已从预测转向在各个风险层面实施多种预防策略。由于预测暂时难以依赖，临床应转而确保所有的双相障碍患者，无论其风险如何，都能接受自杀预防和干预措施。减轻对临床医生「必须有能力预测自杀」这一不切实际的期待，有望有助于促成对广泛预防工作的更坚定投入，进而带来更大的长期效益。

预防双相障碍患者自杀的临床策略中，无论在理论上还是实践中，都应包含两个关键要素。首先，针对双相障碍症状及任何共病进行有效的急性期和维持期治疗至关重要，因为这种基础性的治疗方法可以显著降低自杀风险。然而，仅解决症状是不够的。实施专门旨在降低自杀风险的循证干预措施同样非常重要——自杀风险的高低未必与症状的严重程度直接挂钩。

多年来，双相障碍自杀预防的重点主要集中于将锂盐视为潜在的抗自杀手段。锂盐在预防复发方面疗效确切，对特定患者亚群（「锂盐应答者」）也很有益，被公认为一线心境稳定剂。然而，证明锂盐在常规疾病管理之外具有直接的抗自杀作用并不容易，证据较为复杂。

荟萃分析提示，锂盐治疗与自杀风险的降低相关；然而，相关数据大多源自大型观察性研究或流行病学研究，存在显著的局限性。目前考察以自杀死亡为结局的随机对照试验（RCT）数据非常有限，因为这类研究很难确保具备足够的统计学效力。尽管跨诊断样本的随机对照试验结果提示锂盐可能存在抗自杀作用，但结果仍有待进一步解读。

与其赘述关于这一主题的海量文献，我们更倾向于采用这样一种观点：锂盐是一种应被视为金标准的心境稳定剂，使用锂盐的患者死于自杀的可能性大大降低。此外，尽管我们仍需保持谨慎的态度，但与双相障碍的其他治疗手段相比，锂盐可能具有特定的抗自杀功效。

关于使用锂盐之外的药物来降低自杀风险，目前仅有中等强度的证据，且大部分数据并非针对双相障碍，或/且数据质量有限。数项研究证实，使用抗惊厥药至少与自杀风险增加无关。尽管观察性研究显示，使用抗惊厥药期间自杀相关行为的发生率高于使用锂盐时，但关于两类药物在降低自杀未遂和/或自杀率方面是否存在差异，目前仍无定论。

除锂盐和抗惊厥药外，有关抗精神病药或抗抑郁药与双相障碍患者自杀结局相关性的数据仍然有限。氯氮平的抗自杀作用似乎仅限于精神分裂症，且其抗自杀特性尚未在精神分裂症谱系障碍以外的疾病中加以研究。此外，双相障碍患者使用抗抑郁药与增加新发混合或躁狂症状的风险相关，可能恶化自杀倾向，但直接数据有限且结论不一。初步证据显示，锂盐联合时间疗法（如光照疗法和睡眠剥夺）可以迅速减轻双相抑郁患者的自杀意念，但尚需进一步研究。近年来，重复经颅磁刺激、氯胺酮等获得了新证据，但这些研究往往纳入了双相障碍之外的心境障碍患者。

针对双相障碍人群自杀风险的临床和公共卫生循证干预措施包括：系统筛查自杀意念和行为，在患者接触急诊后协调后续照护，全科医生培训，提高心理治疗的可及性，同伴支持，以及限制致死手段的可及性（即减少患者获取到致命工具的机会）。

从公共卫生角度出发，关键的循证干预措施包括：实施媒体安全报道自杀事件的指南，开展公众宣传活动，守门人培训，以及通过物理基础设施限制进入自杀热门区域。据估计，当这些干预措施得到广泛实施时，自杀人数有望减少20%至25%。

某些心理治疗方式已被证实可以减少自杀相关行为，应在双相障碍患者的管理中予以考虑，如辩证行为疗法（DBT），针对自杀预防的认知行为疗法（CBT-SP），以及自杀倾向协作评估与管理方法（CAMS）。在精神科急诊服务后的出院阶段，一种包含后续跟进信息的被称为「关爱联系（caring contacts）」的新型干预措施也能降低自杀风险。

鉴于患者在急诊、病房和社区可能拥有多名医疗服务提供者，存在责任旁落的风险，有必要明确各方的潜在角色。患者医疗团队中的每一位成员都发挥着重要的作用。

对于正在进行的双相障碍自杀预测模型研发工作，整合大规模流行病学或观察性数据集，以及突出预警信号、临床细节和保护性因素的个体化数据，有望带来益处。如果要将被动收集到的大量双相障碍患者的数据集纳入预测模型中，可能需要与专注于人工智能（AI）建模的数据科学家合作。

鉴于目前的双相障碍预测工具仍存在局限性，且尚未达到足够高的预测价值，重点应转向让所有双相障碍患者都能接受以自杀预防为核心、与症状管理相结合的主动式护理。

所有参与双相障碍患者护理的医疗服务提供者都应参与自杀预防策略的规划和实施，以打破孤岛式的护理模式。疾病亲历者（即患者）的视角在现有文献中难觅踪影，未来必须将患者及其家属的声音纳入自杀预防策略的设计、研究和实施之中。

自杀预防无疑是双相障碍患者治疗中最关键的方面之一。针对自杀行为的预测模型已有所进步，但仍不够完善，临床实用性有限。在某些情况下，这些模型甚至可能带来虚假的安全感，或导致资源过度集中于高风险环境，而非支持更广泛的预防性干预。风险水平不同的患者都有可能发生自杀事件，理想的策略是让所有患者都能接触到自杀预防策略。这些干预措施必须融入临床工作，由所有医务人员实施。自杀预防既是系统层面也是公共卫生层面的优先事项。尽管双相障碍患者的自杀率仍然很高，但仍有理由保持乐观，因为各种循证干预措施有望成功实施，并带来积极的结果。

哪些精神药物具有「直接」抗自杀效应？十年证据回顾 | 文献述评

2025-06-11

信源：Nguyen A, Schaffer A. Through the Peaks and Valleys: Assessing and Addressing Suicide Risk in Bipolar Disorder. Psychiatric Times. 2025;42(11). https://www.psychiatrictimes.com/view/through-the-peaks-and-valleys-assessing-and-addressing-suicide-risk-in-bipolar-disorder

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