纵观医学史，有一个原则始终如一：临床判断（Clinical Judgment）蕴含着无可替代的智慧。自希波克拉底时代开始，了解疾病如何在遭受痛苦的个体生命中发展演变，始终是临床中优先级很高的事项。1913年，法国医生Anatole Chauffard将预后描述为诊断和治疗之间的关键桥梁；他定义了医学的基本三位一体，即「知晓-预见-行动」。

二十年后，Walter Pagel沿这一脉络追溯至希腊概念「physis」，即个体进行自我调节的自然本能和康复能力。临床的艺术在于洞察个体的自然病史，并预见关键的转折点。Pagel警告称，随着医学朝向愈发精细的解剖学和分类学发展，解读个体「physis」的艺术，即基于病程「知晓-预见-行动」的能力，存在被取代的风险。

这一警示在精神医学领域尤其具有先见之明。当其他医学领域在病理学、遗传学和影像学的指导下向着日益精细的个体化照护迈进时，精神医学的认识论核心却正在受到侵蚀。在一个主观体验、现象学、意义和价值观与（尚不清楚的）生物学基础相交织的学科中，用基于诊断清单的分类取代临床判断，在方法论层面存在问题，在道德层面则贬低了处于照护中心的个体。

Fava和Guidi指出，临床判断「被视为一种直觉艺术，眼下将被不断进步的技术和人工智能所取代」。现代医学通过生物学、测量和分类实现了无与伦比的分析能力，但往往以牺牲对独一无二的鲜活个体的理解为代价。在精神医学领域，意义和价值观塑造了生物学，并同时被生物学所塑造，这种损失尤为尖锐。

精神科访谈，建议额外关注这六个因素 | 专家视角

2025-09-11

以DSM和ICD为代表的分类诊断系统的兴起，使精神医学转变为一门追求可靠性的科学。通过设置操作化定义，这些诊断系统为医疗提供了标准，并使流行病学研究和公共卫生规划成为可能。精神障碍被纳入全球疾病负担研究，在全球健康寿命损失年中所占的畸高比例也得到了体现。在这一方面，操作性的标准让精神医学民主化，为政策制定者、保险公司和研究人员提供了量化需求的通用语言。以上也正是一个可靠的疾病分类系统的优势和目的。

然而，这种模式的成功本身也暴露了其局限性。标准化的规则往往限制了临床对个体进行推理的能力；反过来，患者也经常感觉自己被贴了标签，或被医生凭经验「定义」了。患者和医生都对简短面诊带来的机械化、流程化治疗，以及取代理解性对话的电子模板提出了越来越多的担忧，而这种帮助医生理解患者的对话曾经是面诊的核心。用于临床判断、了解和预见的智力空间正在被压缩。

Maj重新审视了临床判断在诊断中的角色。他指出，DSM-5针对重性抑郁发作取消了丧亲之痛的排除标准，迫使精神医学领域直面规则与情境的差异。为降低正常哀伤被医学化的风险，手册加入了注释，承认区分抑郁障碍与个体对丧失的普遍反应「不可避免地需要临床判断」。在Maj看来，这既是一种让步，也是一个契机，提醒人们单靠「数症状条目」对于捕捉文化和意义是不够的。

临床判断的复兴呼应了Feinstein的阐述；后者将临床判断视为一种「不依赖于对疾病的病因、机制或名称的了解，而是依赖于对患者的了解」的临床推理类型。Feinstein强调，临床医生的任务不只是应用统计证据，而是要将临床推理与个体情境的微妙之处相整合。在因果关系通常已经明确的内科医学中，这种推理有助于更好地开展疾病管理；而在病因鲜少得以确定的精神医学中，临床推理则是根基。临床判断为叙事提供连贯性，并在结果不确定时帮助「预见」。

Fava与Guidi的观点直接建立在Feinstein的临床计量学遗产之上。临床计量学是一种结构化的方法，用以捕获疾病分类学诊断所遗漏的现象，即那些使得患者与医生都能理解一个人病情的要素。他们的模型通过诸如健康态度与行为、心理幸福度、人格脆弱性、医源性因素、医疗共病以及慢性压力带来的累积生理负担——稳态负荷（allostatic load）等领域来增加评估的丰富程度。这些数据通过一个名为「宏观分析」的过程来组织。宏观分析是一个识别优先事项和假设的迭代推理过程，每一次迭代都是一个「中转站」，在这里患者与医生暂停、连结并检验理解，然后再继续前进。其目标是形成一个随时间与对话不断演变的鲜活模型与叙述。

「抑郁伴焦虑」分五种，治疗原则各不同 | 临床必备

2021-07-08

精神科的推理在性质上不同于大多数医学领域的推理。心脏科医生从病灶推断机制，再从机制推导治疗方案；精神科医师则从不确定性出发，从叙事、行为与主观体验中推断意义。首次面诊往往需要在诊断尚不明确时，对安全、治疗环境和患者需要的支持进行决策和判断。这些初步的实用判断包括患者能否继续留在家中，是否有自知力，以及家庭支持是否充分；这些判断往往比任何算法评分都能更有效地决定患者的结局。这种推理是结构化但富有解释性的，将共情和经验性的观察与溯因逻辑和道德辨析融合在一起。

Meyer全面采集和构建病史的传统是上述方法的先驱。此后，McHugh与Slavney在The Perspectives of Psychiatry中提出了四种互补框架：疾病（分类）、维度（特质）、行为或目的论（目标导向）及叙事（意义）。他们的模型体现了本体论的多元主义：承认不同的解释体系共存，必须通过推理加以整合。正是这种多元化的推理构成了精神医学持久而独特的智慧。

然而，临床判断并非纯粹的认知活动，而是伴随着巨大的风险与陷阱。临床判断具有价值负载性，且在一定程度上由社会建构所驱动。精神科的每一个决策都涉及一系列规范性假设，包括究竟何为疾病，何为功能受损，哪些结局是可以接受的，以及优先考虑谁的利益等。这些价值取向受文化、经济与地缘政治影响，与科学本身同样重要。

历史上，正常与病态的标准随社会规范而转变：从癔症到同性恋，从忧郁症到创伤后应激障碍（PTSD）。这些转变提醒我们，精神科的临床判断绝不是在真空中进行的。临床所认定的「合理风险」「功能受损」或「适当反应」取决于当时所流行的社会与制度期望。DSM既是一个分类系统，也是一份文化文档。

意识到这些偶然性并不会削弱临床判断的重要性；相反，它使临床判断变得可以被问责，促使人们对引导推理的价值观保持透明。伦理判断与认知判断相互交织：精神科医生不仅必须权衡何为真实，而且必须权衡何为正确，即每个决策所蕴含的尊严、自主权和文化意义。因此，价值意识成为推理的一部分，在防范无意识偏见的同时守护关怀中富有同情心的宗旨。

此外，价值多元论与社会经济和地缘政治现实相交织。医疗服务的可及性、保险结构以及政治优先事项共同塑造了哪些选项被视为可行。在资源匮乏的环境中，判断往往包含稀缺性情境下的务实伦理，包括决定如何分配有限的时间或药物；在富足的环境中，问题则可能是过度诊断、过度治疗和过度商业化。因此，临床推理和判断必须保持反思，意识到影响它的各种力量，并对自身的易错性保持谦逊。

临床判断的优势在于其情境敏感性、整合异质信息的能力与对人类意义的开放性。它使得临床医生可以察觉统计模型所无法呈现的事物，如对痛苦道德分量的共情式理解、韧性的模式、预示康复的细微变化。临床判断本质上也是易错的，认知偏差、过度自信与强烈情感经常使之扭曲，而文化假设可能将差异病理化。当前的任务是将二者进行整合，培养既具备实证基础又拥有道德意识的反思性临床判断。

因此，精神科培训应包括对推理与决策伦理的明确教育。认知偏差意识、文化建构与叙事能力并不是边缘技能，而是临床判断的核心组成部分。临床督导应使推理可视化，包括为何得出特定推论、哪些价值观影响了推论以及考虑了哪些替代方案。

从根本上讲，临床判断与本体论过程相关联；这些过程旨在确定患者的世界中存在什么，以及这些元素如何相互关联。本体论提供了一种形式化的结构，让推理得以连贯地从观察走向推断。精神医学中，心身、基因/生物因果与有意义的连结相交织，本体论的重要性与相关性日益受到认可。本体论为症状及相关术语、定义与层级提供结构。本体论远非取代临床判断，而是通过使其逻辑明确和可共享来扩展判断。它让生物学数据与生活体验得以整合，从而推动依然以人类理解为基础的计算模型的建立。通过这种方式，本体论成为临床解释艺术（观察和判断）与治疗算法的交汇点，是叙事与数据之间的桥梁。

临床判断、临床测量和本体论的汇聚，为下一代精准精神医学提供了一个连贯的架构——临床判断将照护锚定于个体的真实生活境况；临床测量为描述这种现实提供了规范的语言；本体论提供逻辑支架，将个体案例与集体知识相连。三者共同将精神病学从一种分类实践转变为一种推理实践。

这种综合实现了Chauffard为新世纪提出的三位一体理念：

★ 认识——系统而富有人情味的观察

★ 预见——基于结构与价值意识的推理

★ 行动——既循证又合乎伦理的照护

无论我们的算法与机械模型如何进步，所有医学，尤其是精神医学的持久智慧，都蕴含在这种自律、反思、人性化的推理行为之中。

文献索引：McInnis MG, DePaulo JR. Clinical Judgment and the Architecture of Reasoning in Psychiatry. Acta Psychiatr Scand. 2025 Nov 20. doi: 10.1111/acps.70047. Epub ahead of print.

点击「阅读原文」可查看及检索历史文章。