核心信息 99名被主管医师判定为难治性 |
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难治性精神分裂症通常被定义为：对两种及以上不同化学结构的抗精神病药足量足疗程治疗应答不佳。这一定义中的药物种类及化学结构容易确定，难点在于患者是否真的接受了“足量足疗程”的治疗。现行指南一致认为，所谓应答不佳的前提必须是“药效不足”，而非“药物暴露不足”。
先前的一项先导研究中，来自伦敦国王学院的一组研究者发现，被治疗团队定义为“难治性”的精神分裂症患者中，有25%的血药浓度未达到治疗窗，还有19%未检测到药物。尽管不同个体存在药代动力学的差异，但总体而言，血药浓度与用药剂量之间存在大致的线性关系，而检测不到药物基本可以确定存在治疗依从性的问题。对于此类患者，直接使用
研究简介
日前，该研究团队在一个更大的样本中进一步开展了研究：一方面，基于抗精神病药血药浓度，研究者探讨了被判定为难治性精神分裂症患者的个体中有多少并非真正意义上的难治；另一方面，研究者还分析了与血药浓度未达到治疗窗相关的临床及社会人口学因素，以及血药浓度不足与日后入院的相关性。该研究于10月26日在线发表于Acta Psychiatr Scand（影响因子 6.790）。
2012年1月1日至2017年4月1日之间，研究者共纳入了99名精神分裂症患者；基于临床评估及病史回顾，这些患者均被主管大夫判定为符合难治性精神分裂症的定义，目前正在使用氯氮平之外的口服抗精神病药，并同意接受血药浓度检测。理论上，血药浓度数据并不建议用于指导剂量的调整；然而，低于治疗窗则可提示患者对药物的暴露不足。研究中所采用的血药浓度阈值如下：
研究者对受试者进行了随访，以确定其日后是否入院接受精神科治疗。
研究结果
受试者中位年龄为40.2岁，其中男性64%；使用奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、利培酮、喹硫平、舒必利及氟哌啶醇的受试者比例分别为49%、12%、17%、9%、7%、4%和1%，中位随访时间为1.46年。主要发现如下：
随访期间未入院的患者比例。绿：血药浓度达标；红：血药浓度未达标
（McCutcheon R, et al. 2017）
1. 35%的受试者血药浓度低于阈值；这些患者中，34%未检测到药物。
2. 黑种人（P = 0.006）及抗精神病药剂量较低（P < 0.001）与血药浓度不足/未检出显著相关。
3. 随访期间，血药浓度未达阈值者的入院风险为31%，而达标者仅为11%，差异具有统计学意义（P=0.019, HR1.8, 95% CI 1.4–2.6）。
若使用基线血药浓度不足预测2年内的入院情况，其敏感性为0.59 （95% CI 0.32–0.84），特异性为0.70（95% CI 0.59–0.78）。
讨论
作者称，本项研究是迄今为止规模最大的探讨“难治性”精神分裂症患者血药浓度的研究。研究发现，约三分之一的所谓难治性患者的抗精神病药血药浓度不足或未检出，而这些患者日后入院的风险较血药浓度达标者高80%。上述结果提示，仅凭临床评估判断患者属于难治性，或许并不可靠；对于疑似难治性患者，血药浓度检测或可派上用场。尽管本项研究并不能确定受试者血药浓度不达标的具体原因，如药代动力学异质性或依从性不佳，但在实际临床中，医师往往可以通过各种手段加以落实。
指南推荐，血药浓度检测不仅可用于评估治疗应答不佳的原因，还可用于副作用的管理及治疗依从性的确认。尽管如此，此法在临床中的应用仍较少：本项研究中，仅有2名患者在此前一年内接受过血药浓度检测。造成这一现象的原因很多，包括很多医疗机构未提供这一业务、患者本人不愿意接受及成本问题等。随着技术的进步，血药浓度检测有望在精神科临床诊疗中扮演更重要的角色。
文献索引：McCutcheon R, et al. Antipsychotic plasma levels in the assessment of poor treatment response in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 2017 Oct 26. doi: 10.1111/acps.12825. [Epub ahead of print]
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