高胆固醇血症是心脏病和卒中的首要危险因素；然而，相比于体重、血糖等代谢指标，精神科患者血胆固醇异常的关注度却远远不足。有效治疗高胆固醇血症可显著降低这一群体的心血管事件风险，改善健康转归；与此同时，这些治疗的潜在副作用及药物相互作用同样值得关注。

一篇发表于11月Current Psychiatry的综述中，Erik R. Vanderlip教授结合病例，针对精神科患者高胆固醇血症的评估和治疗提出了建议。

病例

R先生，43岁，白人，单身，罹患分裂情感性障碍双相亚型、肥胖、高血压及慢性背痛。长期以来，患者每2周注射一次长效利培酮针剂（25mg/d），联用丙戊酸、赖诺普利和曲马多等，病情平稳。患者的体重指数为36.8kg/m²，血压148-93mmHg。每天吸烟2包。

非空腹实验室检查提示，糖化血红蛋白（HbA1c）5.9%，总胆固醇235mg/dL，低密度脂蛋白（LDL） 143mg/dL ↑，高密度脂蛋白（HDL） 35mg/dL ↓，甘油三酯 268mg/dL ↑。患者既往无心脏病及卒中史。

通过使用在线10年心血管疾病（CVD）风险计算工具，R先生发生CVD事件的风险为13.8%，提示属于分类3（详见下文），需启用他汀干预。第二次门诊时，医生与其探讨减少饱和脂肪及胆固醇的摄入，多进食纤维素，定期锻炼，以及戒烟。患者开始服用普伐他汀10mg/d。

3个月后，R先生的总胆固醇水平下降至188mg/dL，较基线时下降20%；对他汀治疗的耐受性良好，普伐他汀遂加量至20mg/d，以实现总胆固醇30%的下降目标。第二个月，其总胆固醇下降至155mg/dL，加上成功减少了吸烟及油炸食品摄入量，R先生此时的CVD风险为6.7%，下降了50%以上。R先生接下来的目标是降低体重，完全戒烟，将10年CVD总体风险降低至5%以下。

讨论

精神疾病成年患者的心血管疾病（CVD）发病率及死亡率均相当可观，尤其是重性精神障碍（SMI），如精神分裂症、分裂情感性障碍、双相障碍等。在可加以调控的CVD危险因素中，血脂异常是漏诊漏治率最高的。一项分析中，共病血脂异常的SMI成年患者中，有90%未接受任何相关治疗，在一定程度上导致死亡率远高于一般人群。

2013年，美国心脏病学院（ACC）及美国心脏协会（AHA）针对高胆固醇血症的指南进行了更新。本次更新删除了一些对筛查及诊断构成阻碍的因素，例如确定10年CVD风险及起始治疗不再要求空腹血脂指标。对于使用第二代抗精神病药的患者而言，专家总体推荐每年进行非空腹血脂检查。尽管研究显示40岁之前开展他汀治疗的获益相对较小，且可能并非一级预防所必须，但有效监测有助于调整治疗及推进生活方式的改善。

计算10年CVD风险所需要的临床指标包括：年龄、性别、种族、是否吸烟、HDL、总胆固醇、收缩压、是否接受了降压治疗、是否罹患糖尿病。目前已有在线工具计算这一风险，得分＞20%被视为超高风险人群，程度相当于已经罹患CVD或出现心血管事件发作。＜5%则被视为风险较低，此时使用他汀进行一级预防是没有适应证的。

饮食调整、生活方式改变（锻炼、戒烟）、药物治疗及换用代谢副作用较轻的药物可能有助于降低CVD高危患者的胆固醇水平。

他汀类药物

作为HMG-CoA还原酶抑制剂，视药物种类及剂量而定，他汀类药物一般可使总胆固醇及非HDL胆固醇水平下降30-50%。此外，他汀类药物的疗效并不等同，其中一些较另一些更为强效，如下图：

另外，使用他汀的情况有以下四种，大部分成年人落入了第4类，即10年CVD风险＞7.5%，需要一级预防。大部分专家认为，对于40-75岁成人而言，10年CVD风险＞10%提示需要在能耐受的情况下每天使用他汀类药物作为一级预防，而＜5%则无需使用他汀。

贝特类药物、烟酸、依折麦布及Ω-3脂肪酸曾被推荐用于降低甘油三酯或升高HDL水平，但对心血管疾病发病率及死亡率无显著收益。事实上，在他汀的基础上联用其他药物，以降低胆固醇水平至目标范围，目前并非临床中的标准做法，但有望成为将来的趋势。

精神科患者

病例组显示，他汀类药物与抑郁相关，但更大规模的研究并未确认这一相关性。近年出现的证据显示，使用他汀可能与2型糖尿病进展加速相关，但绝对风险很低，用药利大于弊，大部分专家仍推荐继续用药。一些他汀类药物，如辛伐他汀，可与某些常用精神科药物发生显著的相互作用，包括利培酮和喹硫平。普伐他汀通过肝和肾双重通路排泄，与常用精神科药物的相互作用也更少，但疗效较弱，或许不能提供足够的CVD获益。

他汀类药物的妊娠安全性分级为X，育龄期女性一般不应在缺少咨询的情况下使用。他汀类药物最值得注意的不良反应包括肌痛和痉挛，但总体上不严重。一旦遇到此类情况，则考虑检查激酶（CK）水平：

▲ 若CK超过正常上限10倍以上，则建议停用他汀；

▲ 若CK仅为轻度升高，则考虑降低他汀剂量，或换用效能较弱的他汀。

一般而言，洛伐他汀和普伐他汀的耐受性相对较好。他汀类药物可安全地用于存在肝脏问题的患者，包括丙型肝炎或酒精滥用，但仍推荐定期检测转氨酶。对于无肝脏疾病的一般人群，没有必要常规检测转氨酶。

无论是否使用他汀类药物，饮食及生活方式改变都是健康的基石，所有患者均应给予鼓励。大部分超重或肥胖患者均可从锻炼及饮食调整中获益，这些干预手段可降低胆固醇水平，但一个问题在于，很少有人能坚持足够长的时间，将这一收益转化为CVD风险的降低。单凭常规锻炼，胆固醇水平的下降幅度很少能＞10%。

SMI患者吸烟的比例显著高于一般人群。戒烟可以降低总胆固醇水平，在启动他汀治疗前即应尝试。很多患者会发现，如果成功戒烟，那么自己的10年CVD风险将下降至无需他汀出手的程度。

从代谢风险相对较高的药物（如奥氮平）转换为风险相对较低的药物（如齐拉西酮和阿立哌唑）有助于改善血脂指标。然而，临床医师必须充分权衡利弊，且需要知道，换药对脂质水平的影响也可能较为轻微（约10%）。

甘油三酯的角色

长期以来，甘油三酯高同样是治疗的直接靶点；然而研究显示，单纯治疗甘油三酯高并不能改善患者的CVD发病率及死亡率，导致目前针对血脂异常的重心逐渐转移至高胆固醇，包括LDL及非HDL的胆固醇。

然而，甘油三酯仍有其价值：若非空腹情况下的甘油三酯＞500mg/dL，则应在空腹状态下复查；若仍＞500mg/dL，则应警惕胰腺炎的风险，并可能需要启用贝特治疗。这种情况并不少见，可能需要请全科或内分泌科医师会诊。

结语

管理胆固醇水平是系统降低CVD风险的组成部分。对于成年人而言，他汀治疗几乎总有其适应证；但在75岁以后，由于后续预期寿命的问题，治疗的风险和获益关系发生了改变。其他降低CVD风险的组分还包括控制血压、戒烟、管理2型糖尿病及减重。建议追踪降低血脂水平的进度，目标为下降30-50%，一般为起始治疗3个月及1年后。

信源： Vanderlip ER. How to assess and manage high cholesterol in patients with mental illness. Current Psychiatry. 2016 November;15(11):53-59

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