10月26日，《柳叶刀·精神病学》发表了Alexander McGirr及其同事开展的meta分析。结果显示，在抗精神病药或心境稳定剂的基础上联用抗抑郁药可在一定程度上改善双相
（背景阅读：柳叶刀子刊：双相抑郁联用抗抑郁药的疗效及安全性）
随刊评论中，Eduard Vieta及Marina Garriga针对本项研究发表了评论，并探讨了联用抗抑郁药在双相抑郁治疗中的地位。作者主要观点如下：
抗抑郁药在双相抑郁中能不能用，怎么用，McGirr等开展的研究为这一永无止境的争论增添了新的素材。本项meta分析的可贵之处不仅在于对现有资料进行了即时回顾，还在于其着眼点：1、在现代药物的基础上；2、联用抗抑郁药。除外TCAs及MAOIs等老药，以及除外单用抗抑郁药的情况，均提高了本项研究的临床指导意义。
研究告诉我们，现代抗抑郁药，主要是帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰等SSRIs，针对双相抑郁急性期症状的疗效优于安慰剂；效应值虽小（SMD 0.165），但在一定程度上是被
McGirr及其同事的研究对于临床具有重要意义，或有助于澄清抗抑郁药在双相抑郁治疗中的真实价值。抗抑郁药在双相抑郁的治疗中明显被滥用，但过去十年间又有矫枉过正的倾向：在缺乏足够证据及证据相互冲突的情况下，人们逐渐将其视为毒药。我们相信，在这一风向的转变过程中，抗精神病药及抗惊厥药的生产厂商起到了推波助澜的作用：对抗抑郁药的打击有助于其拓展市场。一些未被划入抗抑郁药的药物，包括
我们已经知道，双相抑郁不应采用抗抑郁药单药治疗；然而，本项里程碑性的meta分析提示，短期联用抗抑郁药不仅是合理的，甚至可能应作为一线治疗。这一发现或许可以遏止抗精神病药在
一个悬而未决的问题在于抗抑郁药的长期安全性，如何权衡长期使用及过早停药相关的心境不稳（转躁或抑郁复发）风险。本项meta分析显示，长期使用抗抑郁药可能升高转躁风险，但早期停药是否会升高抑郁复发的风险，目前尚不明确。对于主要以抑郁发作为临床相的双相患者而言，这一话题可能尤为重要。遗憾的是，双相障碍“主要极性”（predominant polarity）这一概念并没有被官方引入分类系统，并在探讨药物特性等临床问题时常常被忽略。DSM5.1或许会关注这一话题。
本项meta分析的结果与国际双相障碍协会（ISBD）工作组针对抗抑郁药在双相障碍中的使用建议，以及英国精神药理学会（BAP）指南一致，但与著名的STEP-BD研究发现存在冲突：后者显示抗抑郁药是无效的，但在转躁方面却也安全。我们的观点是，McGirr等的研究更具临床意义，因为基于我们的临床经验，联用抗抑郁药虽然疗效一般，也并非对所有患者均有效，但终归还是有效的，个别情况下也有转躁的风险。联用抗抑郁药的需治数为15，而伤害需治数为19，提示疗效确实有限（但有统计学意义），而耐受性不错，即便长期使用也有少数人存在转躁风险（也有统计学意义）。我们的建议是，针对所有双相障碍患者提供心理教育，警告其心境转相风险，不管是药物还是疾病本身引起的。
McGirr及其同事并没有强调转躁之外的副作用，临床医师应对现代抗抑郁药的副作用有一个总体的把握，并在权衡利弊时留有后手。
另一个开放性的问题是，抗抑郁药这一微弱但确切的疗效是否与受试者经治次数较少有关；换言之，如果患者都是“老病号”，抗抑郁药或许连目前分析所显示出的疗效都没有。我们的临床印象是，随着发作次数的增加，患者对抗抑郁药产生应答的可能性确实会越来越低，但这一课题仍有待进一步探讨。
总而言之，针对很多人长期以来怀疑的话题，即抗抑郁药治疗双相抑郁是否有效，我们有了更好的理解：有效，但疗效不是很好。至于抗抑郁药在双相抑郁治疗中的确切地位，就交给日后与其他药物（抗精神病药、心境稳定剂等）的头对头研究去解答了。
文献索引：Eduard Vieta, Marina Garriga. Adjunctive antidepressants in bipolar depression. Lancet Psychiatry. Published Online October 26, 2016. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(16)30347-9
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