早产儿IVH的相关推荐意见

预防原则

推荐意见1：早产儿IVH的发生机制复杂，与早产儿脑发育特点、宫内感染、脑血流波动、颅内压变化等多种因素相关，需注重早产儿产前、产时和产后全过程的精细化管理，以预防早产儿IVH的发生。[良好实践声明（GPS）]。

目前认为，早产儿IVH发生最主要的因素包括如下方面：

①早产儿的脑室管膜下胚胎生发基质（GM）发育不成熟，使其对于缺氧、酸中毒、高血糖、惊厥、脑血流变化等因素非常敏感，极易造成局部血管破裂而出血。

②早产儿脑血流的自我调节功能差，液体输注过多、过快，循环血量增加，脑血流调节紊乱，均易引发脑出血。

③早产儿颅内顺应性变化、遗传因素及凝血功能障碍等，也与IVH发生有关。

临床诊断及分级推荐意见

推荐意见2：推荐床旁颅脑超声作为早产儿IVH的首要临床诊断手段段(GPS)。

研究表明，50%以上早产儿IVH发生在生后72h内，90%发生在生后1周内。早产儿IVH的Volpe分级标准（表1）是目前最被临床广泛接受的早产儿IVH临床分级标准。Ⅰ、Ⅱ级颅脑出血诊断为轻度IVH，Ⅲ、Ⅳ 级出血诊断为重度IVH。

表1 早产儿Volpe分级标准¹

注：IVH为脑室内出血，GM为生发基质

早产儿首次头颅超声检查时机及后续检查频率

推荐意见3：对于临床状况稳定且无明显脑损伤临床症状的早产儿，建议在出生后4~7d进行首次头颅超声检查。后续头颅超声检查的频率，需综合首次检查结果以及早产儿病情的稳定性进行评估后确定。对于首次头颅超声检查结果正常，且病情持续稳定、无脑损伤临床症状的早产儿，不推荐过高频率（>1次/周）的头颅超声复查。(证据级别低，推荐级别弱)。

本共识建议，对于出生胎龄<32周、临床状况稳定且无明显脑损伤临床症状的早产儿，可在出生后4~7d进行首次头颅超声筛查，并依据超声检查结果进一步确定复查时间。若上述早产儿的头颅超声检查结果无异常，可在出生后3~4周进行复查；若复查结果仍无异常，可在矫正出生胎龄为36周或出院时再进行复查。

一旦早产儿出现休克、脓毒症等严重病情变化，应及时进行头颅超声复查。若早产儿头颅超声结果提示存在IVH等脑损伤，可视早产儿的出生胎龄、脑损伤程度和病情发展来决定头颅超声复查频率，早期复查间隔一般≤1周；若早产儿颅内病变稳定或缓解，可适当延长头颅超声复查间隔。

早产儿IVH产前预防策略

推荐意见4：对孕龄<35孕周孕妇，有早产风险时，产前对孕妇采取足疗程糖皮质激素（ACS）治疗措施，可有效降低早产儿IVH发生率。(证据级别高，推荐级别强)。

一项Cochrane系统综述纳入20个国家27项研究，涉及11272例孕龄<37孕周的孕妇和11925例早产儿的研究结果显示，对孕妇采取足疗程ACS治疗措施，可使早产儿死亡与呼吸窘迫综合征（RDS）及IVH的发生风险分别降低22%、29%和42%。

推荐意见5：孕龄<34孕周孕妇早产临产，或择期剖宫产术分娩在即，早期（最好在分娩前4h内）对孕妇采取硫酸镁治疗，有利于早产儿神经系统保护，并降低其IVH发生风险。(证据级别中等，推荐级别强)。

推荐意见6：在分娩方式上，虽然尚无足够证据支持为降低IVH发生率而对早产儿常规采取剖宫产术，但对于胎龄<32周臀位胎儿，推荐首选剖宫产术。(证据级别低，推荐级别弱)。

推荐意见7：建议将孕龄<32孕周有早产风险的孕妇转运至3级围产中心分娩，以降低早产儿因出生后早期转运而增加的IVH风险。(证据级别中等，推荐级别强)。

产房内预防管理策略

推荐意见8：对于不需要复苏的早产儿，建议分娩时对其采取延迟脐带结扎（DCC）策略，有利于提高早产儿血容量，降低IVH发生风险。(证据级别高，推荐级别强)。

DCC>30s，能保证足量血液和干细胞从胎盘输送至新生儿体内。DCC可以改善新生儿脑氧合，对大脑起到保护作用。从目前证据看，采取更长时间（≥120s）的DCC可能对早产儿更为有利。

推荐意见9：对较大胎龄早产儿，单次或多次向婴儿侧挤压脐带（UCM）可能有益，但对超早产儿，UCM对脑血流影响较大，可能增加IVH风险，不建议常规实施。(证据级别高，推荐级别弱)。

推荐意见10：务必高度重视早产儿的产房保暖，以及呼吸支持时的气道加温、加湿，这些措施都有助于降低早产儿IVH发生风险。(证据级别中等，推荐级别强)。

早产儿出生早期，因皮肤发育不成熟、皮下脂肪缺失，通过蒸发、对流和辐射等途径极易丢失热量，进而引发低体温、酸中毒等状况，增加IVH发生风险。所以，产房保暖工作至关重要，产房温度应维持在26~28 ℃。对于暖箱、包被、帽子、听诊器、电极片等早产儿用品，都要提前预热。早产儿出生后不必擦干，应即刻放入聚乙烯塑料膜/袋保暖、保湿，戴上塑料膜内衬帽子，气管插管、脐静脉置管等操作也都要在塑料膜/袋内完成，同时注重气道的加温、加湿。

新生儿重症监护病房内早产儿IVH预防策略

推荐意见11：对于出生胎龄≥25周且自主呼吸良好的早产儿，可优先考虑无创通气支持；对于需要有创通气治疗的早产儿，建议采用容量目标通气的保护性通气策略。(证据级别高，推荐级别强)。

推荐意见12：应当规范早产儿输血操作，减少早期因非必要的不当输血而引发的IVH风险。(证据级别中，推荐级别弱)。

多因素非条件logistic回归分析结果表明，输血是出生胎龄<32周早产儿发生IVH的独立危险因素。血压波动、输血后血容量快速增加、红细胞提供的氧负荷增加及内皮细胞激活，都是导致极低出生体重（VLBW）早产儿脑血管病理生理改变的关键因素，进而引发IVH。有必要进一步规范早产儿生后早期输血措施，严格把控输血指征，降低并发症发生率。早产儿生后确实需要输血时，血制品输注速率应控制为<10mL/(kg·h)。

推荐意见13：不推荐对早产儿常规使用非甾体类药物预防IVH发生。(证据级别高，推荐级别弱)。

推荐意见14：不推荐使用苯巴比妥钠预防早产儿IVH发生。(证据级别高，推荐级别强)。

推荐意见15：不推荐使用促红细胞生成素（EPO）预防早产儿IVH发生。(证据级别高，推荐级别弱)。

推荐意见16：对于生后早期出现低血压的早产儿，需注意鉴别是否为正常宫内外切换过程中的允许性低血压。应谨慎进行扩容及使用血管活性药物，避免增加早产儿IVH发生风险。(证据级别低，推荐级别强)。

推荐意见17：不建议常规使用止血药预防早产儿IVH。不过，对于存在凝血功能紊乱或相关高危因素的早产儿，可考虑使用酚磺乙胺来降低其IVH发生风险。(证据级别低，推荐级别弱)。

对于有凝血功能障碍、胎盘早剥、大面积挤压等相关高危因素的早产儿，可考虑出生后使用酚磺乙胺降低IVH发生风险，但不推荐常规使用止血药预防早产儿IVH。

推荐意见18：建议对早产儿在生后早期采取集束化护理措施，以降低其IVH发生风险，具体措施包括：将头部置于中线位置、抬高温箱前头部15°~30°、对干扰较大的重要处置采用双人操作，以及避免换尿布时抬高臀部等。(证据级别中，推荐级别弱)。

目前临床推荐的预防早产儿IVH的集束化护理操作，见表2。

表2 预防早产儿IVH的集束化护理操作¹

注：IVH为脑室内出血

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)