病例分享

15个月女童，“呕吐、腹泻2天，伴抽搐1次”入院。

入院查体：生命体征、心、肺、腹部及神经系统查体等均未见异常。

实验室检查：血常规、C反应蛋白无明显异常，脑脊液有核细胞计数、葡萄糖、蛋白质等结果均正常。粪便轮状病毒抗原检测结果为阴性。家长补充病史：患儿疑似接触过诺如病毒患者，查诺如病毒-PCR结果阳性。腹部超声、颅脑磁共振成像（MRI）、视频脑电图（VEEG）结果均正常。

患儿初步考虑为轻度诺如病毒胃肠炎伴良性惊厥。72小时后患儿症状消失，予出院。

出院12天后，患儿出现行走不稳、类似咀嚼的不自主口咽部运动及语言减少（表现为仅使用简单的词汇）再次入院。

复查血常规、颅脑MRI仍正常。

脑脊液结果：淋巴细胞7×106/L（参考值：<5×10⁶/L），葡萄糖和蛋白质水平正常；单纯疱疹病毒（HSV）、巨细胞病毒、EB病毒、日本脑炎病毒和肺炎支原体等的抗体检测以及第二代基因测序结果（包括诺如病毒和肺炎支原体在内的各种常见细菌、真菌和病毒）均为阴性。脑脊液中检测到抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体抗体（滴度为1:32），寡克隆带检测结果为阴性。

血清水通道蛋白4（AQP4）和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体检测结果阴性。

视频脑电图显示双侧脑前部区域有2-3 赫兹的δ慢波和尖波。

患儿最终诊断为抗NMDA受体脑炎。

患儿治疗包括静脉注射免疫球蛋白（2 g/kg，分2天注射）和糖皮质激素（甲泼尼龙20 mg/kg/d×5天，随后口服泼尼松2mg/kg/d，逐渐减量）。治疗后患儿临床症状基本恢复，复查时视频脑电图正常，脑脊液淋巴细胞正常，脑脊液抗NMDA受体抗体滴度从1:32降至1:1。随访3个月，患儿未出现异常的神经系统症状或体征，因此停用泼尼松。

病例讨论

诺如病毒是一种小型无包膜RNA病毒，是全球病毒性肠胃炎的主要致病因素，儿童感染率最高，且儿童和老年人感染诺如病毒可能形成严重后果。由于其最低感染剂量极低（<10个病毒拷贝）、病毒排出时间长以及能在恶劣环境中存活，诺如病毒具有很强的传染性。由于诺如病毒的临床表现多样，人类对抗其免疫机制认识不足，且缺乏可靠的细胞培养系统或动物模型，目前尚无针对该病原体的获批疫苗或特效抗病毒药物，其治疗主要是支持性的，包括识别和治疗并发症。

诺如病毒不仅影响消化系统，还会影响神经系统。近年来，在感染人群中已经报道了几种神经系统疾病，如脑病或脑炎、诺如病毒相关的白质损伤、诺如病毒相关的小脑炎、格林-巴利综合征、良性惊厥和热性惊厥。

抗NMDA受体脑炎最初是在一名患有卵巢畸胎瘤的年轻女性身上被发现述的，并且最初发现其与胸腺瘤及其他肿瘤有关。然而，在儿童群体中，肿瘤相对少见，该病症可能与急性、HSV、EB病毒、支原体感染、流感后感染以及疫苗接种后的免疫反应有关。此前尚未有关于诺如病毒感染后出现抗NMDA受体脑炎的病例报告。

本例患者出现呕吐、腹泻和抽搐等临床表现，结合粪便诺如病毒PCR阳性结果，且在未接受任何治疗的情况下很快自行缓解，最初诊断为轻度诺如病毒胃肠炎伴良性惊厥。但后来患者出现了神经系统症状，脑脊液中有核细胞增多（>5 ×10⁶/L），异常的视频脑电图（VEEG）以及脑脊液中抗NMDA受体抗体阳性，最终确诊为抗NMDA受体脑炎。

病情的双相病程、粪便诺如病毒PCR阳性和脑脊液抗NMDA受体抗体阳性，以及对免疫治疗的反应，提示诺如病毒可能是抗NMDA受体脑炎的免疫触发因素之一。尽管其确切病理生理机制尚未完全明确，但目前已提出若干机制用以解释感染与中枢神经系统自身免疫之间的关联，包括：在广泛炎症背景下受感染并溶解的神经元释放抗原、免疫调节通路的失调以及分子模拟机制。类似于与HSV-1病毒感染后NMDA受体脑炎的形成机制。诺如病毒感染后神经元表面抗原的暴露可能与抗NMDA受体抗体的产生有关。不过，这一假说仅基于一例病例，还需要更多类似研究来加以证实。

结语

总之，诺如病毒感染在儿科十分常见，当诺如病毒感染患儿出现神经症状和体征时，临床医生应警惕其引发抗NMDA受体脑炎的可能性。

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