作者丨陈卫春  江苏省宜兴市第二人民医院

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

近日，国家卫生健康委员会（国卫办医函〔2018〕327号），下发了《关于印发手足口病诊疗指南（2018年版）的通知》。据介绍，这是一份根据手足口病诊疗进展，研究制定的最新指南，旨在进一步指导医疗机构科学、有效地做好手足口病诊疗工作。

作为在临床一线工作了近40年的儿科医生，在第一时间认真仔细反复阅读了《手足口病诊疗指南（2018年版）》，并与同时被废止的《手足口病诊疗指南（2010年版）》和《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》对照比较。有以下想法，愿与诸位专家同道探讨。

没有皮疹诊断手足口病在基层怎么操作？

《手足口病诊疗指南（2018年版）》在临床表现的临床症状体征项“第1期（出疹期）主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。”与《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识》一致。而在“诊断标准”项，则删除了《手足口病诊疗指南（2010年版）》中的“无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。”内容。如此修改，传达的意思分明就是“无皮疹病例，临床可以诊断为手足口病”。

笔者在2016年9月13日《健康报》发表《没有皮疹能诊断手足口病吗》一文，以详实的资料和数据，陈述“无皮疹诊断为手足口病”是不守规则，带来的是混乱和危害，强调“无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病”之必要。而今，2018版指南直接就删除了“无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病”的诊断标准，让人一头雾水。临床上，不少手足口病没有发热，仅仅表现是皮疹，而现在2018年版指南将“无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病”删除后，在流行季节，当接诊既没有皮疹又不发热的病人，医生可以将手足口病纳入鉴别诊断范畴，但怎么就能临床诊断或确诊手足口病，难道就凭流行季节和/或病原学或血清学相关检测？这还能称为手足口病吗？如果可以诊断，在基层医院，没有病原学或血清学相关检测能力，医生怎么操作？

病原学或血清学相关检测阳性就能诊断手足口病？

研究表明，20多种肠道病毒均可引发手足口病，包括柯萨奇病毒A组4～7、9、10、16型和B组1～3、5型，埃可病毒的部分血清型和肠道病毒71型。但这20多种肠道病毒感染不都是发生手足口病，其临床表现复杂而多样化，同型病毒可引起不同的临床综合征，而不同型别病毒又可引起相似的临床表现。感染EV-71可以发生重症手足口病，但也可以并不发病而仅仅表现为带毒状态，或发生的是无菌性脑膜炎、脑炎、婴幼儿腹泻。同样，手足口病可以是由感染柯萨奇病毒引起，但研究表明，感染柯萨奇病毒还可以导致无菌性脑膜炎、脑炎、心肌炎、瘫痪性疾病、疱疹性咽峡炎、流行性肌痛、肝炎、急性出血性结膜炎等。

这就是说如果有手足口病的临床表现，又有病毒学鉴定，可以明确诊断是手足口病，也明确了是何种病毒所致；但是如果倒过来，仅仅有病毒学鉴定，但是缺乏手足口病的临床表现，而表现为无菌性脑膜炎、脑炎、心肌炎、瘫痪性疾病、疱疹性咽峡炎、流行性肌痛、肝炎、急性出血性结膜炎等的，则不能诊断为手足口病，而应做除外手足口病的其他诊断。

资料显示，肠道病毒感染，约50%为无症状的感染，仅肠道或呼吸道排出病毒，伴随特异性抗体上升。2018年版指南也强调指出“患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率高。”如果在正常人中行病原学或血清学相关检测阳性，可以做手足口病的诊断吗？是诊断手足口病还是诊断手足口病隐性感染者？

怎么理解“部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎”

研究揭示，引发手足口病的肠道病毒可以引发疱疹性咽峡炎，其他肠道病毒也可以引起疱疹性咽峡炎，如埃可病毒等。既然都是疱疹性咽峡炎，两者之间如何区分，是将疱疹性咽峡炎和手足口病划等号，还是在发生疱疹性咽峡炎时都要做病原学或血清学检查？如果是手足口病肠道病毒阳性，这样的疱疹性咽峡炎就命名为手足口病或手足口病疱疹性咽峡炎，如果是手足口病肠道病毒阴性其他病毒指标阳性就诊断为疱疹性咽峡炎？

要不要重新定义或命名手足口病？

手足口病自2008年在我国大范围流行已经过去10年，至今仍是我国发病率最高、死亡病例数最多的丙类传染病，严重影响儿童健康。2008年至2016年我国共报告手足口病约1625万例，平均年报告病例数约180万，报告重症病例14.53万例，死亡3500余例。2017年全国手足口病发病数1929550例，死亡95人。

手足口病之所以命名为手足口病，是根据临床表现有这些部位的皮疹做出的诊断。如果手足口等部位没有皮疹，不宜诊断为手足口病。原卫生部印发的《手足口病诊疗指南2010年版》的诊断标准中“无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病”是符合实际和疾病诊疗原则的，合理的，也是不可或缺的。没有皮疹诊断为手足口病不仅难以理解，也是对手足口病名称的背离。与其这样，还不如检测查出何种病原，就诊断这个病原感染，没有必要因为该病毒可引起手足口病便诊断手足口病，以避免不必要的误解。当然，也可以针对目前存在的实际问题，就手足口病重新定义或命名，统一认识。

正如有专家所言：严格来讲，并没有“手足口病”这个概念，或者说它不成其为一种单独的病种，“手足口综合征”的老说法，反而是科学的。

不过，过去，病原学诊断能力不足的时代，手足口综合征一词有其存在的合理性、必要性，有利于指向疾患的大致诊疗方向，有利于对症处理。如今，既然病原学诊断很普及、很快捷、很准确，“手足口综合征”的意义似乎也就下降了，而“手足口病”一词更是应该被废止。

完全可以这样：依据病原鉴别，辅以临床表现，直接诊断为某病毒感染即可。或者，把如柯萨奇病毒A组5、9、10、16，B组3，EV71等几种比较凶险的肠道病毒感染，从“手足口综合征”中“摘”出来，其余的依然归为并不凶险的自限性疾病的“手足口综合征”。

更何况在《诸福棠实用儿科学》中，手足口病与疱疹性咽峡炎等一样，归属于病毒感染性疾病的肠道病毒感染章节，不是一个独立的疾病，这样做有其合理性。

疾病的诊断都有标准，标准的制定既要符合临床实际，又要有可操作性，不可以有很多漏诊，也不可泛化，将诊断中“无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病”内容删除，给诊断的泛化留下开了口子，也让临床一线医生无所适从。给正确诊断手足口病增加了更多的不确定性。不利于统一诊断标准和要求。真心期盼教材编写者、诊断指南和标准的制定者，能在与时俱进的同时，更需要考虑便利临床一线医生的操作。

综上所述，笔者认为全身没有任何皮疹不应该诊断为手足口病。实验室肠道病毒（柯萨奇病毒、EV-71等）显示阳性仅仅是这种病毒感染的证据，结合临床表现可以是手足口病，可以是其他疾病，也可以是隐性感染，但就是不能与手足口病划等号。没有皮疹诊断手足口病有百弊而无一利。建议尽快恢复被《手足口病诊疗指南（2018版）》删除的诊断标准“无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病”，或在下一版指南制定时重新写上。

参考文献

[1]胡亚美 等主编.诸福棠实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社.2005.

[2]钱素云，李兴旺.我国手足口病流行及诊治进展十年回首.中华儿科杂志，2018,56（5）321-323.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)