曹继双1 包婉君1 马云龙2 贾东林2△

（1呼伦贝尔市人民医院疼痛科，呼伦贝尔021008；2北京大学第三医院疼痛科，北京100191）

患者，女性，56岁。

主诉：左侧头枕部间断性疼痛40余年，加重1年。

现病史：40余年前开始间断性出现头痛（左侧），数字分级评分法 (NRS) 3～4 分，每次持续数分钟至数十分钟，疼痛时口服常规剂量索密痛片（去痛片）即可缓解。15年前，头痛逐渐加重，发作频率及疼痛持续时间增加，每月偏头痛发作4～6次，每次发作持续时间为24～72小时，同时伴有恶心、畏光、畏声等症状，NRS 7～9分。经过多次颅脑、颈部CT、MR及脑血管造影等检查均未见明确器质性病变。治疗期间尝试多种干预手段，包括口服中药、羚羊角粉剂、针灸、拔罐，以及口服非甾体抗炎镇痛药、曲马多、曲普坦类等药物，同时行颈椎高位神经射频调控术、三氧自体血回输等多种治疗方案均未获得满意疗效。

近1年来，左侧头痛显著加重，疼痛频率明显增加，疼痛可持续长达每日20小时，且基本无间歇期，NRS 8～9分，头痛影响测评量表-6 (HIT-6) 评分68 分，严重影响日常功能与生活质量。即使口服大剂量镇痛药物（曲马多、羟考酮等）症状仍未得到有效缓解，且恶心、呕吐、腹泻及视觉异常等伴随症状明显加重，甚至出现轻生想法。为缓解头痛症状于疼痛科门诊就诊。

体格检查：头颅无畸形，无皮肤破溃及瘀斑，毛发分布均匀，无明显压痛点，无放射样疼痛及过电感，双眼视力正常，无视物模糊及缺失，双耳听力正常，余周身查体无特殊阳性体征，相关评分及睡眠情况见表1。

表1 治疗总体流程表

根据病人病史、体格检查及相关辅助检查，参照国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3)诊断标准及偏头痛诊疗指南。诊断为无先兆型偏头痛（顽固性偏头痛）。

超声引导下行SGB：病人取侧卧位，去枕，头向健侧倾斜，充分暴露治疗侧颈部，常规监护，消毒铺巾，采用高频线阵探头（频率为10～5 MHz）进行超声引导。将超声探头长轴平行于环状软骨水平（C₆平面），定位C₆横突，显示C₆椎体横突前后结节、胸锁乳突肌、前斜角肌、颈长肌、颈总动脉、甲状腺及C₆椎体前缘等（见图1A），穿刺点定位于探头外侧缘1 cm处（避开胸锁乳突肌前缘），针体与探头长轴呈30°夹角，全程可视化针道，针尖需抵达颈长肌与椎前筋膜之间的椎前筋膜间隙，星状神经节表现为位于颈长肌前筋膜内的高回声筛网状结构（见图1B）。回抽无血及脑脊液，注入药液4 ml，药液配方：1%罗哌卡因注射液3 ml+2%利多卡因2 ml+复方倍他米松1 ml（仅第1次治疗时添加，在接下的治疗中为常规治疗）+0.9%氯化钠注射液4 ml。观察药液扩散情况，确保其包绕神经节。随即撤出穿刺针，伤口覆盖无菌敷贴。病人治疗结束数分钟出现明显霍纳综合征表现表明阻滞有效。

图1 超声引导下SGB

(A)穿刺前解剖图（S：胸锁乳突肌；JU：颈内静脉；CA：颈动脉；CL：颈长肌；AT：C₆椎体前结节；PT：C₆椎体后结节；AT与PT之间为C₆神经根；白色箭头：星状神经节）；(B)穿刺中解剖图（S：胸锁乳突肌；CA：颈动脉；CL：颈长肌；AT：C₆椎体前结节；白色箭头：穿刺针路径及注射部位）

病人于门诊接受治疗，每间隔10日治疗1次，规律治疗4次后头痛症状明显缓解，NRS由8～9分降至3～4分，口服镇痛药剂量较前减少（见表1）。规律治疗4次后，病人因情绪波动再次出现头痛不适，NRS 6分，给予巩固治疗2次（2次间隔10天）后头痛症状得到改善，NRS 3分。

此后，病人因天气变化及情绪波动时，为预防及控制症状，均给予巩固治疗1～2次，头痛NRS均可控制在2～3分。末次治疗至今随访10个月，头痛NRS稳定在2分，且已停用镇痛药物，偶尔需口服艾司唑仑促进睡眠，可进行正常生活，治疗效果满意。

全球约10.4亿人患有偏头痛，男性患病率约10%，女性约22%。我国偏头痛的年患病率为9%。头痛多位于颞部、枕部等区域，疼痛程度多为中至重度，其中以搏动性疼痛为典型特点。其发生机制复杂，长时间迁延不愈的顽固性偏头痛可进展为顽固性偏头痛。尽管目前对偏头痛的病程时长尚无明确界定，但本例病人头痛病程时间长，发作频率高，且经多种治疗方案干预后疗效均不佳，在临床诊疗中较为罕见。

大量研究表明，SGB已广泛应用于偏头痛的治疗。星状神经节是由颈下神经节与胸1神经节融合形成的交感神经节，包含支配头部及颈部的交感神经节前纤维和支配上肢及心脏的交感神经节后纤维。其在慢性疼痛疾病的治疗中疗效已得到越来越多的临床认可。SGB不仅可调节交感神经功能，维持和稳定机体内环境的稳定和全身自主神经系统平衡，还能调节血管的舒缩，加速去甲肾上腺素、P物质等疼痛介质的代谢，稳定并促使脑血流量及脑供氧恢复正常。

既往盲穿操作存在诸多风险，如周围组织与神经损伤、气胸及误入血管等。超声引导下全可视化穿刺技术可以清晰的显示解剖层次及重要的神经与血管，还能实时的监控穿刺针的路径与位置，使操作者能够更加安全、精准、有效地将穿刺针置入靶点部位。临床上，SGB治疗药物常规不含糖皮质激素，但长期偏头痛可导致中枢和外周敏化，而糖皮质激素可通过抑制胶质细胞活化、降低P物质和降钙素基因相关肽的释放，阻断疼痛信号传导。同时糖皮质激素可通过抑制神经肽释放和抑制钠通道活性，延长局部麻醉药物的阻滞时间，镇痛时效更久，从而减少治疗频次。麻醉药物联合糖皮质激素可协同调节星状神经节功能，糖皮质激素能够抑制神经炎症反应，减少卫星胶质细胞激活和小胶质细胞激活，抑制交感神经过度兴奋，改善脑血管痉挛，增加脑血流灌注，早期使用长效糖皮质激素联合局部麻醉药的神经阻滞治疗应用于具有交感相关症状的慢性疼痛病人可能具有一定优势。本例病人采用局部麻醉药物联合长效糖皮质激素SGB治疗，不仅能有效缓解病人头痛的症状，同时延长了疗效持续时间。

虽然SGB已广泛应用于包括偏头痛在内的头面部疼痛治疗中，但该病例在前期治疗过程中未接受过SGB治疗，这也提示对于大多数基层医院的医师来说，并未认识到超声引导下SGB在偏头痛治疗中的潜在价值，其在基层医院的普及还远不够广泛。受到既往盲穿技术操作便捷及传统观念的影响，基层医师仍主要通过触摸皮肤下骨性结构完成穿刺注药过程，但该操作方式存在穿刺针尖位置不精确及不稳定的情况，进而可能导致阻滞失败及潜在并发症的发生。

精准医疗概念的大力推动促使影像引导技术的革新，超声引导下SGB逐渐成为实现SGB精准治疗的常规重要手段，超声引导营造的可视化条件能够帮助操作者将穿刺针精准的置入靶点并完成治疗。对于基层医院而言，医师对超声引导下介入治疗技术的学习和工作的开展还非常有限，需经过超声引导下SGB的规范化学习与操作培训。通过此例病人的治疗过程及疗效表明，精准可视化的疼痛介入治疗在基层医院的开展已迫在眉睫，期望该技术在不远的将来能够更广泛的推广。

来源：曹继双  包婉君  马云龙  贾东林.超声引导下星状神经节阻滞治疗顽固性偏头痛1 例[J].中国疼痛医学杂志,2025,31(12):956~958