难治性癌痛治疗是癌痛治疗难以跨越的荆棘，不仅折磨着患者的身体，更侵蚀着他们的精神。据统计，晚期癌症患者中有50%以上会出现疼痛，其中难治性癌痛患者不在少数。针对这一治疗难题，在近日召开的县域医疗卫生机构癌痛全程管理精准能力提升项目第二期师资培训班上，医脉通特邀华中科技大学同济医学院附属同济医院陈元教授进行专访，陈教授就癌痛的机制盲区、最新进展和多学科协作等进行了分享，以期为临床提供指导。
医脉通：请您简单介绍下难治性癌痛，目前在难治性癌痛机制的理解方面还存在哪些盲区？
陈元教授：
难治性癌痛是癌痛中的特殊问题，通常是指常规治疗疗效不佳或毒副反应难以耐受的癌痛情况，主要包括神经病理性疼痛、炎性疼痛以及骨转移所致疼痛等，其病理生理机制较为复杂，临床治疗以阿片类药物治疗为主。目前，对于难治性癌痛机制的理解仍有不足，关于外周敏化和中枢敏化的生物学机制、表观遗传学和心理因素如何影响癌痛发生等问题仍需进一步探索。
医脉通：近年来，在难治性癌痛治疗领域取得了哪些进展？
陈元教授：
近年来，在难治性癌痛治疗领域取得了以下进展：
首先，患者自控镇痛技术（PCA）已开始应用于难治性癌痛治疗。此前PCA主要用于术后镇痛，但术后镇痛的机制与难治性癌痛机制有所不同，且难治性癌痛机制更加复杂，如何更好地应用PCA是近年来探索的方向。值得庆幸的是，通过卫健委项目，这一技术已在基层得到推广。
其次，在难治性癌痛药物治疗方面也取得了一定的进展，纳洛酮和氢考酮的复方制剂、氢吗啡酮缓释片等药物相继上市，为难治性癌痛治疗提供了更多选择，对缓解癌痛起到了非常好的积极作用。
医脉通：在应用PCA治疗癌痛时，如何根据患者的具体情况选择合适的镇痛药物和剂量？目前常用的PCA给药方案有哪些，该如何选择？
陈元教授：
在临床实践中，进行PCA治疗的患者多选用阿片类药物，如吗啡、氢吗啡酮、羟考酮、芬太尼和舒芬太尼等进行治疗。通常情况下，优选吗啡和氢吗啡酮；部分患者可根据情况选用，例如，肝肾功能不全患者可考虑应用对肝肾功能影响较小的芬太尼类药物。对于大剂量使用某种药物疗效仍不理想的患者，可参考口服阿片类药物的处理方式，进行阿片类药物轮换，即转换为另一种阿片类药物。
对于阿片类药物使用剂量，主要根据药物的滴定剂量进行计算。常规药物剂量通常依据患者的身高、体重或体表面积等参数进行计算，而阿片类药物与其他药物不同，治疗癌痛时需要先进行剂量滴定，再转换为缓释剂型药物进行维持治疗。
现有PCA给药方案众多，主要包括单纯按压剂量、负荷剂量+按压剂量、维持剂量+按压剂量、负荷剂量+维持剂量+按压剂量等。目前尚未明确哪种给药方案最优。类似口服用药，多数专家认为PCA给药方案中应至少包含维持剂量，当患者出现爆发痛时可再次按压给予按压剂量，从而更有利于控制疼痛。然而，由于患者存在个体化差异，上述给药方案可能并不适用于所有患者，需要全面考虑患者的个体因素以及药物可能出现的毒副反应，才能制定出更合适的PCA治疗方案。
医脉通：难治性癌痛治疗为什么要进行多学科协作？在临床实践中，该如何建立有效的多学科协作机制，为患者制定个体化治疗方案？
陈元教授：
癌痛治疗，尤其是难治性癌痛治疗，均需要多学科合作。临床上，大多数晚期肿瘤患者在肿瘤内科接受治疗，癌痛也多由肿瘤内科医生最先接触和处理。然而，根据癌痛三阶梯镇痛原则进行常规治疗，并非所有患者都能得到满意的镇痛效果。因此，对于难治性癌痛患者，多学科协作合作至关重要。鉴于各医院都有自己的优势科室，如肿瘤科、疼痛科、康复科等，因此可根据医院具体情况，进行多学科交叉合作。除此之外，癌痛患者的护理、心理和精神等方面也需要专业团队的支持。
多学科团队建立后，还需要设立高效的多学科协作机制。在此过程中，秘书团队发挥着至关重要的作用。例如，不同癌痛患者的治疗涉及的学科不同，具体请哪些学科会诊，需要秘书团队安排协作。
此外，为患者制定个体化的多学科治疗方案同样至关重要。既往的癌痛三阶梯镇痛治疗主要是药物治疗，通常认为药物疗效欠佳时才考虑介入治疗。实际上，若介入治疗能为患者带来良好的镇痛效果即可选用，以减少全身阿片类药物的使用，降低药物引起的不良反应。
综上所述，在临床实践中，对于癌痛尤其是难治性癌痛患者，各科室和医生应高度重视，建立多学科协作团队，同时医院进行统筹管理，以更好地进行癌痛管理，为患者制定个体化的多学科治疗方案。
专家简介
陈元 教授
华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤科主任医师
中国医师协会肿瘤医师分会常务委员
中国医师协会肿瘤多学科诊疗专委会委员
中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组副组长
中国医疗保健国际交流促进会常务理事
中国医促会肿瘤舒缓治疗学分会主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
CSCO支持与康复治疗专家委员会常委
中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专委会常委
湖北省医师协会肿瘤医师分会副主委
湖北省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会主任委员
湖北省临床肿瘤学会支持与康复治疗专家委员会主任委员
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