幻肢痛是指截肢后缺失肢体的局部区域或者整个缺失肢体部位的疼痛，是截肢术后常见的难治性疼痛。幻肢痛确切机制尚不清楚，涉及外周、中枢以及心理等多方面因素。幻肢痛常与截肢后残肢残端痛并存，患者难以描述疼痛性质。目前临床上有多种幻肢痛治疗方法，治疗效果各异，对治疗方案的选择缺乏统一的专家意见。本共识为国内相关领域疼痛学专家共同编写，以期为幻肢痛规范诊断和治疗提供一定的参考意见。

 

流行病学

 

幻肢痛发生率在截肢者中差异较大（2%～98%），该差异可能是由研究人群、截肢部位（上肢或下肢）、研究设计（前瞻性、回顾性或横断面）和评估方法（访谈或问卷调查）的差异，缺乏幻肢痛的明确定义，无法区分幻肢痛、残肢痛和幻肢感，或不同研究中幻肢痛分界点的不同所导致。

 

临床表现

 

幻肢痛特征可分为4个主要方面：疼痛强度、发作频率、持续时间和对疼痛性质的描述。

 

1.疼痛强度

 

一项研究使用麦吉尔疼痛问卷评估疼痛，发现幻肢痛强度与慢性腰痛、非晚期癌症疼痛和分娩疼痛相似，另一项研究显示幻肢痛平均疼痛强度5.3/10。

 

2.发作频率

 

疼痛通常为间歇性，只有少数患者持续疼痛。疼痛发作比较频繁，每日、每隔几日或每隔几周发生，较少为每月或每年发生。

 

3.持续时间

 

通常为几秒钟、几分钟或几小时，很少为几日或更长时间。

 

4.对疼痛性质的描述

 

幻肢痛疼痛性质通常表现为绞榨样、刀割样或钻孔样痛等，属于神经病理性疼痛。幻肢痛不是一个单一的症状，而是一组重叠和共存的症状，这些感觉中的每一种都以不同的强度和频率呈现，患者通常难以用语言进行描述。

 

5.疼痛部位

 

幻肢痛主要局限于缺失肢体的远端（上肢截肢者为手指和手掌，下肢截肢者为脚趾、脚背、脚尖和脚踝）。

 

6.发病时间及病程

 

高达90.0%的患者截肢后的几日至几周内会出现神经病理性疼痛，疼痛程度在1年内显著增加。据估计，截肢后有65%的患者在1个月内会发生幻肢痛，有82%的患者1年内会发生幻肢痛。

 

诊断与鉴别诊断

 

1.诊断

 

目前尚无可供临床使用的帮助确定患者在截肢后发生幻肢痛的生理或分子标志物，因此幻肢痛临床诊断主要基于病史及体格检查。

 

幻肢痛是一种以疼痛为主诉的幻肢感，具有以下表现：

 

（1）截肢后感到缺失肢体依然存在并有剧烈疼痛。

（2）符合幻肢痛临床表现特点。

（3）体检时发现残端明显压痛、疤痕硬结，近侧神经干压痛，残端皮肤敏感，轻微触压扳机点即可引起放射性幻肢痛。

（4）应注意与截肢后残端痛相鉴别，难以与截肢后残肢痛鉴别时，可行诊断性阻滞。局部注射常可使残肢痛缓解，却不能缓解幻肢痛。

（5）影像学检查：尽管引起幻肢痛原因可能并非肿胀神经瘤本身，但对受伤的神经进行定位并向远端扫查，多数可见低回声肿块（肿胀神经瘤）。

 

2.鉴别诊断

 

（1）残肢痛

 

国际疼痛研究协会将残肢痛定义为残肢残端疼痛。残肢痛在截肢后早期常见，但大多数患者会随着伤口愈合而消退。对残端的检查经常可以发现与疼痛相关的因素，如感染、骨赘形成、神经瘤、粘连疤痕形成等。进一步检查会发现痛觉过敏和痛觉超敏现象。

 

尽管幻肢痛和残肢痛经常共存，但残肢痛通常在截肢后立即发生，通常随着潜在原因治疗而解决；而幻肢痛可能在截肢后1～12个月占主导地位，通常对标准治疗无效，严重程度与手术伤口愈合无关。

 

（2）慢性腰痛

 

研究表明，与普通人群相比，截肢患者背痛更为普遍。慢性腰痛患者可能将腰部关节突关节和骶髂关节等来源疼痛误认为是下肢截肢后幻肢痛，需进行仔细鉴别。

 

（3）血管源性疼痛

 

大部分截肢患者因为血管功能不全，必须排除幻肢痛患者缺血性损伤。远端灌注测试［残肢水平经皮氧张力小于20mmHg（1mmHg=0.133kPa），则为缺血阳性］可用于排除缺血性病因。

 

（4）神经瘤

 

Tinel征阳性是神经瘤典型特征，敲击受伤的神经或神经瘤会引起残肢残端疼痛。

 

（5）假体相关疼痛

 

残余肢体萎缩导致残端形状与原始模具不再适配，可能会导致接触点周围皮肤和覆盖的骨组织受到侵蚀。对残端进行仔细的软组织检查可有效排除。

 

（6）感染

 

需排除骨髓炎、残端感染等引起的疼痛。

 

治疗方法

 

1.药物治疗

 

幻肢痛治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药，选择药物时应选择作用机制不同、疗效相加或协同且不良反应不相加的药物。

 

（1）钙通道调节剂

 

加巴喷丁是常用于治疗神经病理性疼痛的抗惊厥药。有临床研究表明，加巴喷丁单药治疗在缓解幻肢痛方面优于安慰剂。证据等级为A，推荐等级为I。

 

目前仅有几项关于普瑞巴林在幻肢痛中应用的病例报道。证据等级为C，推荐等级为IV。

 

（2）三环抗抑郁药

 

幻肢痛最常用的治疗药物是三环类抗抑郁药。阿米替林属于传统的抗抑郁药，也是目前临床使用最广泛的类型。2项关于阿米替林与安慰剂随机对照研究结果显示不同结果，阿米替林应用于幻肢痛，证据等级为B，推荐等级为“—”。

 

（3）降钙素

 

重组人降钙素已被应用于治疗骨质疏松症和溶骨性疼痛。一项双盲交叉试验表明静脉注射200U降钙素对治疗幻肢痛是有效的。证据等级为B，推荐等级为III。

 

（4）N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂

 

NMDA受体的高活性可能是幻肢痛维持的因素之一。有研究表明，氯胺酮的应用可显著提高幻肢痛患者的压力痛阈值，NMDA受体拮抗剂可能对幻肢痛有效，但可能存在膀胱炎、幻觉和心血管效应的不良反应。证据等级为A，推荐级别为I。右美沙芬可有效减轻幻肢痛，与氯胺酮相比，该药物的不良反应较轻。

 

美金刚是一种NMDA谷氨酸受体拮抗剂，可改善神经病理性疼痛的症状，包括幻肢痛。Hackworth等研究表明，美金刚可降低创伤性截肢后的急性和亚急性幻肢痛。然而，这种药物尚未被证明能有效治疗慢性幻肢痛。证据等级为A，推荐等级为“—”。

 

（5）阿片类药物

 

常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。有临床研究表明，与对照组相比，吗啡能够显著缓解幻肢痛患者的疼痛症状，但可能伴随明显的药物不良反应，包括疲倦、头晕、出汗、便秘、排尿困难、恶心、眩晕、瘙痒和呼吸短促等。证据等级为A，推荐等级为I。

 

2.物理治疗

 

目前物理治疗的方式主要包括经皮神经电刺激（TENS）和重复经颅磁刺激（rTMS）等。

 

目前，在多项报道中表明TENS在幻肢痛的治疗中可以发挥积极作用。近期一项Cochrane系统评价提示，虽然多个纳入研究结果均显示TENS能降低幻肢痛患者视觉模拟评分、麦吉尔疼痛问卷和通用疼痛评分，然而由于TENS实施方法的异质性所以目前还无法给出确定的推荐意见。证据等级为A，推荐等级为“—”。

 

近期一项系统综述发现，在24项研究中有18项显示rTMS对幻肢痛在内的神经病理性疼痛有显著的治疗效果。目前认为rTMS作为一种非侵入性、安全的治疗方法，对于幻肢痛的治疗具有一定的潜力，但仍需进一步深入研究和临床实践。证据等级为A，推荐等级为I。

 

3.心理治疗

 

心理治疗常用方法包括：认知和行为心理治疗、心理动力学治疗、动机性访谈、支持性心理治疗等。

 

（1）镜像疗法

 

镜像疗法方法简单、不需特殊场地或复杂设备，临床效果确切，但是仍需在方法学、疗程等各个方面进一步细化。证据等级为A，推荐级别为I。

 

（2）分级运动图像

 

分级运动图像的干预常常包括4～6周治疗周期，一般从运动图像程序准备阶段、想象中的运动阶段，到镜像运动负荷调节阶段，每周均有理疗师根据幻肢痛的疼痛改善情况进行咨询、监测和讨论，一般通过分级运动图像治疗，幻肢痛患者疼痛和功能均会有所改善，并且可在6个月的随访中保持改善。证据等级为B，推荐级别为III。

 

（4）虚拟现实

 

可以通过虚拟现实创立一个虚拟、完整的分身，截肢者剩余解剖肢体的运动转换为虚拟肢体的运动，进行放松和锻炼进而缓解疼痛。这种沉浸式体验的治疗未来会更好缓解幻肢痛。证据等级为C，推荐级别为IV。

 

（5）其他的心理治疗

 

如假肢的使用使得视觉和感觉反馈进而产生积极的心理影响，感觉辨别训练等心理治疗方法也均能不同程度地改善幻肢痛的疼痛程度和功能

 

4.中医治疗

 

在药物治疗、微创介入手术治疗基础上，中医针灸治疗作为辅助治疗方法，一些学者进行了有益的探索。Trevelyan等于2016年发表在Trials杂志上的一项多中心的随机对照研究显示，针灸对幻肢痛治疗可能有效，并且具有实施的可行性。中医针灸在幻肢痛应用中，证据等级为B，推荐等级为III。

 

5.中药治疗

 

姜黄葛根汤内服每日2次，每日1剂，连续6周，结合运动疗法、镜像疗法、电刺激疗法等综合治疗糖尿病足截肢术后幻肢痛，可以将治疗有效率从80%提高到95%，但不能提高治愈率。

 

采用荆芥、防风等自拟方外洗中药结合综合法治疗创伤后截肢后幻肢痛可以明显降低疼痛评估指数及现实疼痛强度评分。

 

也可采用中药内服、外洗治疗上下肢创伤性截肢幻肢痛，能明显提高治疗的总体有效率，降低视觉模拟评分，治疗效果在上、下肢分组间无明显差异。

 

还可以用海桐皮汤熏蒸疗法为主治疗单肢创伤性截肢后幻肢痛，可以明显降低疼痛评估指数、现实疼痛强度评分、视觉模拟评分和抑郁评分。

 

证据等级为B，推荐级别为IV。

 

6.神经阻滞治疗

 

神经阻滞是幻肢痛治疗的一种重要方法。针对下肢常用的神经阻滞方法包括：坐骨神经阻滞、股神经阻滞、腰丛神经阻滞、胫神经阻滞、腓总神经阻滞及腰交感神经节阻滞等。针对上肢常用的神经阻滞方法包括：臂丛神经阻滞、正中神经阻滞、桡神经阻滞、尺神经阻滞等。

 

不同阻滞方法的选择可基于患肢截断平面而定：

 

（1）腰交感神经节阻滞可用于：因周围血管疾病或外伤所致单侧膝上截肢、膝下截肢患者；

（2）臂丛神经阻滞可用于：肿瘤导致的肘部以上选择性截肢、肘关节以下截肢（锁骨下）、肩关节以下截肢（肌间沟）；

（3）神经、尺神经和正中神经阻滞可用于：单侧手指截肢（根据手指的神经分布范围决定单独阻滞或联合阻滞）或腕关节水平截肢；

（4）坐骨神经和股神经阻滞可用于：因周围血管疾病所致单侧膝下截肢、单侧膝上截肢；

（5）腰丛神经阻滞可用于：肿瘤或外伤导致的单侧髋关节以下截肢；

（6）胫神经、腓总神经阻滞可用于：单侧膝下截肢、踝关节水平截肢或足趾截肢（根据足趾的神经分布范围决定单独阻滞或联合阻滞）。

 

神经阻滞药物种类及浓度选择0.5%罗哌卡因/0.75%罗哌卡因/0.25%布比卡因/2%利多卡因；神经阻滞方式选择单次或连续阻滞。

 

综合而言，神经阻滞治疗对于幻肢痛管理具有重要作用。尽管存在一些潜在的风险和争议结论，但这种治疗方法通常依旧是幻肢痛治疗的重要组成部分。患者和医生应密切合作，并在治疗过程中持续监测症状，以确保治疗的有效性和安全性。证据级别为A，推荐级别为I。

 

7.神经射频治疗

 

神经射频治疗是幻肢痛治疗中常用的神经靶向治疗，其类型可分为：射频神经消融、脉冲射频治疗等。

 

（1）射频神经消融

 

尽管射频神经消融在幻肢痛治疗中显示出一定的疗效，但也存在一些限制和风险。射频神经消融是一种破坏性的侵入治疗方法，目前尚无循证医学证据明确支持该方法在幻肢痛中的应用。

 

（2）脉冲射频治疗

 

背根神经节射频调节可能是幻肢痛的潜在有效治疗方法，可缓解疼痛程度，改善焦虑抑郁情绪，提高生活质量。但尚需更多研究证据来提供推荐。证据等级为C，推荐级别为III。

 

8.神经调控治疗

 

神经调控治疗主要包括脊髓电刺激和深部脑刺激等方法。这些治疗方式旨在通过改变神经元的兴奋性和调节神经信号传递来缓解幻肢痛。

 

（1）脊髓电刺激

 

基于目前证据，脊髓电刺激在幻肢痛治疗中仍然被认为可以作为传统治疗的替代方式。此外，目前随着高频脊髓电刺激、簇状脊髓电刺激等技术在幻肢痛治疗中的应用尚需要更多的推荐证据。证据等级为C，推荐等级为III。

 

（2）深部脑刺激

 

随着科学技术进步和对幻肢痛机制的深入了解，深部脑刺激未来可能成为一种有效治疗手段。然而，在使用深部脑刺激治疗幻肢痛之前，仍需要对患者进行严格的评估和选择，确保治疗的安全性和有效性。证据级别为C，推荐级别为IV。

 

9.外科手术

 

对于保守及微创介入治疗效果不佳的幻肢痛患者，可以考虑行外科手术。鉴于幻肢痛的复杂的外周、中枢机制和生理心理社会因素，目前多种外科手术的疗效尚不明确，建议根据患者病情及病因，最大化患者利益，综合考虑风险效益比并制定个性化手术方案。

 

与传统手术相比，靶向肌肉神经重建手术和周围神经接口再生术可以通过仿生重建和改善假体功能进一步减轻幻肢痛，目前多项研究支持其在幻肢痛的治疗和康复发挥积极作用，功能性假体比美容假体更有效，其肌电功能解决了截肢后的感觉运动反馈问题。证据等级为B，推荐级别为III。

 

脊髓背根入髓区毁损术是治疗臂丛根性撕脱的经典手术，一项回顾性分析表明在接受该手术的37例幻肢患者中，45.9%的幻肢感消失或改变，67.6%的幻肢痛缓解，其差异可能受到脊髓上水平和中枢可塑性改变的影响。证据等级为C，推荐等级为III。

 

冷冻神经松解术通过低温（常用氧化亚氮约-70°C）冷冻神经阻断疼痛信号传导，多项队列研究表明其治疗幻肢安全有效，但Ilfeld等的一项多中心随机对照试验表明幻肢痛患者行超声引导下经皮冷冻神经松解术治疗4个月后无明显效果，经胫骨截肢的患者较经踝足和经股截肢的患者效果较好。证据等级为A，推荐等级为“—”。

 

10.其他治疗

 

一项德尔菲专家共识表明通过其他方法解决大脑中的神经机制如脑皮质功能重建来缓解幻肢痛。

 

感觉辨别训练是一种使用不同柔软度/粗糙度的织物（例如，棉花与魔术贴）为残肢远端邻近区域提供感觉输入的技术，通过解决大脑的感觉输出与截肢的感觉反馈之间的不匹配使大脑皮质重组并减轻疼痛。

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)