作者：深圳市第二人民医院脊柱外科  钱文彬

随着我国人口老龄化加速，中国50岁以上老年人在2020年预计增至4.69亿，2050年我国预计增至5.71亿，而2006年的一项调查估算我国50岁以上约有6944万人患骨质疏松症，约21390万人存在低骨量。据估算，2006年用于骨质疏松症导致的髋部骨折治疗的医疗高达达103.8亿元，预计2020年会增至850亿元以上，2050年则将达18000亿元。近年来很多国内外基础与临床试验已经证实他汀类药物抗骨质疏松症的有效性，但也有学者提出异议，目前普遍认为可能与他汀类药物的种类、途径、剂量、作用时间、亲脂性有关，这在目前还没有定论。笔者总结前人经验，为提供新的研究方向作此综述。

他汀类药物的药理作用

调脂降脂作用

他汀类药物可竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性，降低胆固醇的合成；通过负反馈调节增加肝细胞表面的低密度脂蛋白受体，增强LDL的摄取和分解代谢，降低血液中LDL水平。

抗动脉粥样硬化作用

阿托伐他汀通过抑制肝细胞胆固醇合成，促进NO合成酶活性，抗氧化，改善血管内皮功能来抗动脉粥样硬化作用。

改善血管内皮细胞功能

他汀类药物可促进内皮细胞NO合酶的mRNA表达，改善NO合酶活性，进而改善血管内皮功能。

抑制细胞增殖

相关动物试验和临床统计表明，他汀类药物按照降血脂所需的剂量应用时，可有效延缓肿瘤细胞的生长，降低结肠癌等恶性肿瘤的发病率或者抑制成心肌纤维细胞、胸腺依赖性淋巴细胞的增殖。

抗炎与抗氧化作用

他汀类药物通过调脂作用降低炎症反应的后续效应，并且抑制己异戊烯化分子信号的表达发挥抗氧化作用，来降低细胞因子、趋化因子等炎症因子的表达，使血浆C-反应蛋白降低，从而发挥抗炎作用。

抗血小板聚集和抑制血栓形成

他汀类药物可以抑制血栓素A2的生成，改善血小板膜的流动性，以达到抑制血小板聚集的作用。其通过上述作用机制，可进一步实现抗心力衰竭作用、抗不稳定型心绞痛作用、保护肾脏作用、抗肿瘤作用。

抗骨质疏松作用

有研究证实多种他汀类药物可以增加高脂血症患者的骨密度，对于绝经后骨质疏松、老年性骨质疏松也有明显的作用，表明他汀类药物具有抗骨质疏松症的作用。

他汀类药物抗骨质疏松症的作用机制

促进骨形态发生蛋白-2（BMP-2）基因表达

Mundy等通过在小鼠颅盖骨皮下注射洛伐他汀和辛伐他汀的试验发现，他汀药物可以上调一氧化氮合酶的活性，进而增加BMP-2基因的表达，达到成骨作用。Sugiyama等进一步研究发现，亲脂性的他汀药物如辛伐他汀可增加BMP-2mRNA的表达和骨肉瘤细胞中蛋白的含量，但水溶性的他汀药物如普伐他汀作用却不明显。Park研究进一步证实辛伐他汀可促进pSmad1/5/8表达，并且辛伐他汀和BMP-2的复合物可增强pSmad1/5/8的表达来完成BMP途径，促进骨形成。

通过雌激素受体ER-α表达

Song等通过小鼠试验，发现72h内ER-α的增长内对辛伐他汀具有浓度依赖性，并且辛伐他汀联合雌激素对提高碱性磷酸酶的活性比单用辛伐他汀高出2~3倍，说明辛伐他汀的部分促成骨作用是通过ER-α完成的。有学者通过给去卵巢大鼠联合应用Δ-生育三烯酚和洛伐他汀处理，发现其血清骨钙素和CTX水平明显较假手术处理组升高，说明二者具有协同作用，可更好地促进骨形成。

抑制RANKL途径

Ahn等在离体细胞试验中发现辛伐他汀可以抑制NF-κB活化途径，降低RANKL途径的表达，从而抑制通过RANKL途径产生的破骨细胞。Nakashima等的研究进一步表明辛伐他汀可以作为IRF4的抑制剂，来进一步抑制RANKL诱导途经下破骨细胞的分化和形成。Moon等的研究表明辛伐他汀通过抑制活性氧（ROS）诱导的信号传导途径，进而抑制RANKL诱导的破骨细胞形成。

减少IL-6的表达

Lazzerini等在骨关节炎患者中提取的成骨细胞进行体外培养试验，发现辛伐他汀可以降低血清IL-6的水平，间接抑制破骨细胞的功能。

抑制FPP和GGPP途径

Weivoda等的研究表明他汀类药物诱导的骨形成中FPP和GGPP的表达降低，并且通过增加外源性FPP，降低FPP成骨细胞分化。

调节TGF-β/Smad3通路

TGF-β/Smad3通路可以促进骨形成。Kaji等的研究发现，他汀类药物可以通过抑制部分TGF-β/Smad3通路凋亡，从而促进成骨。

他汀类药物抗骨质疏松症的争议

在以上研究中，学者们使用不同的他汀类药物如辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀等进行实验，发现了他汀类药物的相关作用，并对他汀类药物的作用机制进行了研究和探讨。但是也有部分学者发现，他汀类药物没有大家所认为的抗骨质疏松作用。总结说来，主要集中于3点：药物种类、给药剂量、给药途径。笔者考虑还可能与用药疗程有关。

给药剂量

在众多动物试验和临床研究中，根据自己的试验和研究，有学者认为他汀药物有效，有学者认为他汀药物无效。因为药物剂量的不统一，没有太多的可比性。而即使在付中翀的研究中，认为较大剂量的阿托伐他汀具有更好的抗骨质疏松作用，但是其药物剂量仍有局限性。

给药途径

目前试验中，主要给药途径有口服、皮下局部注射。但是在以上研究中，大家的给药途径并没有完全统一，没有进行特定的对比研究，这可能也是导致研究结果不同的原因之一。在临床上，给药途径还有很多，静脉、动脉、肛塞等。在科研上，近年出现了他汀药物/ACS（atelocollagensponge）载体的给药方式。这些方式都可以进行研究，以选择一个患者易于接受，效果可靠，同时具有良好的抗骨质疏松症和抗心脑血管疾病的作用。

用药疗程

骨质疏松症是一个慢性长期进展的疾病，短期的用药可能没有达到药物作用的临界点，这需要更长时间的追踪和观察，而这对于指导临床用药又是非常关键的。

展望

综上所述，对于他汀类药物抗骨质疏松作用机制的研究已经相当充分，包括动物试验、离体细胞试验、临床研究，均已证实他汀类药物的作用。同时，作为一种调脂药物，他汀类药物在调脂，抗心脑血管疾病方面发挥了不可替代的作用。对于中老年患者来说，骨质疏松症与心脑血管疾病往往是二者兼有的，如果能找到他汀类药物的最佳效应点，即合适的药物、用药剂量、用药途径和用药疗程，使其在抗骨质疏松症和抗心脑血管疾病治疗方面同时发挥最大作用。当然这还需要更进一步的药物研究、动物试验和临床研究等。

来源：中国骨与关节损伤杂志2015年3月第30卷第3期

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