作者：西安交通大学附属红会医院足踝外科 徐军奎
距骨骨软骨损伤（OLT）通常发生于急性踝关节扭伤后。Coltart在1951年首次报道了OLT的患病率，通过对25000例
有研究人员在尸体研究中模拟骨软骨病变时发现，边缘应力峰值取决于缺损的大小。例如，自体骨软骨移植（AOCT）手术可以恢复距骨边缘的接触生物力学特性。OLT的手术方式选择与损伤的体积大小密切相关。Cheng等回顾性分析揭示了对伴有距骨软骨下囊肿（SBCs）的患者，特定的囊肿尺寸会显著影响微骨折手术的疗效，该研究指出当囊肿达到面积90.91mm2、深度7.56mm、体积428.13mm3时，这些尺寸界限成为判断手术效果可能不佳的关键指标。
尽管许多OLT没有症状，但也可能导致疼痛并造成残疾。关节内的保守治疗（包括生物制剂的物理注射和受保护的负重）可以在50%的病例中缓解症状。虽然保守治疗失败可能需要手术，但手术治疗的最佳方式仍然存在争议。因此，根据病变的大小、囊肿的存在以及是初次手术还是翻修手术，已经开发了许多技术。笔者根据现有的研究对OLT的手术治疗进行综述，为临床骨科医师提供一定的参考。
微骨折治疗
对于面积105～110mm2和/或直径＜10mm的OLT的治疗通常选择微骨折在内的骨髓刺激技术。在进行微骨折治疗时，所有不稳定的软骨和受损的软骨下骨都应清除。并且建议使用直径＜2mm的锥子，撞击到出血和释放脂肪滴的深度，各孔之间有3～5mm的距离，以免引起进一步的退行性改变。据报道，超过85%的患者在微骨折后有良好的临床结果，运动员的运动恢复率很高。研究发现，对于胫骨和距骨的吻合病变，微骨折后的结果不如单独的距骨病变。Ross等报告称，在31例OLT中，吻合病变的软骨修复组织磁共振观察（MOCART）评分较差，这表明与单独的距骨病变相比，吻合病变的软骨修复较差。
关于二次
逆行钻孔
普遍认为，逆行钻孔的适应证为用于治疗具有完整软骨的原发性软骨下病变，使用非经关节入路。术中透视以便于确保准确放置导丝的位置，并防止损伤关节表面软骨。其导航系统除了常见的透视导航还有MRI导航、机器人辅助导航、微型矢量钻导仪。在钻孔之后使用松质骨封闭骨缺损区域。研究报道逆行钻孔适用于小面积病变（面积＜100mm2，深度＜5mm，直径＜10mm），以及关节镜难以达到的病变。一项研究对于骨软骨缺损的情况进行了分析，将
自体或异体骨软骨或软骨细胞移植
自体移植和同种异体移植 AOCT和骨软骨同种异体移植（OCA）适用于中等大小的病变、囊性病变或失败的微骨折。AOCT需要从供区部位（优先选择膝关节股骨内侧髁）取透明软骨及软骨下骨。这是由于其与距骨穹窿的外形相当，并且内侧髁的机械压力低于膝关节的其他区域。并且有一项大样本研究发现，供区部位并发症发生率＜5.0%。在供区部位取1个或2个软骨栓的并发症发生率相似，但当需要取3个软骨栓时，结果尚待进一步研究。近期研究表明，肋软骨因其组织特性与关节软骨相似，自体肋软骨/软骨移植术（ACCT/ACOT）已被成功用于修复软骨缺损，并显示出较好的治疗效果。
幼年同种异体移植 同种异体移植的不断发展促进了幼体移植的出现。该技术选取年龄＜13岁的供体未成熟的软骨细胞来填充软骨缺损部位。据研究报道，其优点主要包括增加细胞外基质内的软骨细胞密度，并且具有更大的生长潜力。一项系统评价探讨了该手术技术治疗OLT的疗效，其回顾了4项研究，涉及33例OLT患者，其平均大小为117.8mm2。在报告临床结果的33例踝关节中，26例踝关节有显著改善，报告有“良好至极好的结果”“疼痛量表和活动量表改善”和“无疼痛的踝关节”结果的占比83.9%。然而，这篇综述提出的临床病例很少，其大型队列研究和综述报告的结果不太令人信服。仍需要进行大样本、前瞻性、随机对照试验来评估幼年同种异体移植治疗这种情况的潜力。
大块移植 通常将病变面积＞3cm2，深度＞10mm的OLT定义为大体积病变，对于大体积病变使用大块移植可以获得有效治疗。大块移植使用同种异体移植物或自体移植物，如果先前的手术失败，通常也被认为是一种抢救措施。然而，它也可以用作巨大病变的一线手术。对于接受OCA治疗的OLT患者，有一项系统评价确定了91个OLT的五项研究，平均AOFAS评分从术前的48分提高到术后的80分。在报告满意度评分的4项研究中，60例患者（72.5%）报告了“良好”或“优秀”的结果。因此，OCA可以显著改善功能结果，整个系统评价的平均再手术率为25%，这需要外科医生仔细选择患者。三分之一（5/15）的患者术后MRI也发现了移植物不稳定的确切证据，这是大移植物的性质所带来的另一个缺点。自体移植也可用于大型OLT的批量移植。另一项研究显示了血管化自体移植物对非原发性大型OLT的疗效。血管化移植物为移植骨提供动脉供应，避免了在非血管化大块OCA中常见的移植物再吸收和塌陷的风险。Hintermann等使用取自股骨内侧髁的血管化皮质骨膜移植物来治疗13例之前的手术失败的大病变OLT患者。在平均4.1年的随访中，平均VAS评分从5.8分显著降低至1.7分，平均AOFAS评分从66分显著增加至81分，说明了血管化移植物的治疗潜力。
生物制剂
生物制剂，如富血小板血浆（PRP）和骨髓浓缩抽吸物（BMAC），在OLT的治疗中显示出良好的临床潜力。这两种方法都可以作为保守治疗或作为手术的辅助手段来促进软骨愈合。研究结果表明，PRP和BMAC对软骨形成和软骨保护起到积极的作用。但仍需要高质量随机对照试验来进一步研究，以获得最佳的生物制剂类型。BMAC可与微骨折或AOCT联合使用。Hannon等发现，与对照组相比，BMAC改善了微骨折后的组织修复质量。当BMAC作为AOCT的辅助治疗时，可以获得积极的治疗效果。Shimozono等将54例OLT患者分为两组，分别为AOCT联合BMAC组和单纯AOCT组。在随访过程中发现，虽然两组患者术后在足和踝关节结局评分（FAOS）、生活质量调查量表（ShortForm12,SF-12）、MOCART评分之间没有显著差异，但是联合治疗组患者术后囊肿形成率较低。Kennedy等研究发现，使用AOCT或自体BMAC治疗的两组OLT患者，FAOS评分和SF-12评分分别从术前52.67分和59.4分提高到术后86.19分和88.63分。已有研究发现，PRP作为OLT患者的非手术治疗时治疗效果优于透明质酸。尽管有大量文献报道使用BMAC和PRP治疗软骨缺损，但由于这些研究受到生物辅助物的制备和使用方式的异质性的影响，需要与标准化PRP和BMAC制剂进行更多的一致性研究，以得到更准确的结论。
支架辅助
使用支架可以增强生物制剂的有效植入。ChondroGide是一种胶原基质支架，可促进自体干细胞的软骨分化，并且可以直接接种自体培养的软骨细胞。Murphy等报告了32例OLT接受了BMAC浸泡的Chondro-Gide治疗，所有患者术后FAOS评分均获得了显著改善。并且另一项研究发现，用PBC浸渍Chondro-Gide与BMAC浸泡过的Chondro-Gide显示出相似的临床结果，平均视觉模拟量表足踝评分分别从46.9分和45.7分提高至82.3分和79.8分。
踝关节置换与融合术
距骨表面置换 距骨表面置换对于治疗失败的较大病变患者是一种有益的治疗选择。HemiCAP是目前唯一获得许可的距骨植入物，与其他手术技术不同，它可以替代软骨和软骨下骨。虽然设计用于内侧穹窿缺损，但其也可用于较大的外侧软骨缺损。四项IV级证据研究，队列范围从10到38人，在OLT行HemiCAP手术后平均47.6个月内评估了中期结果，四项研究中有三项的平均FOAS评分显著提高。尽管再次手术率很高，在包括截骨术、硬件移除和翻修在内的所有系列中，发生率在40%～74%之间。一项研究还发现，超重患者术后不满意和慢性踝关节疼痛的风险增加。因此，在考虑对大OLT病变使用HemiCAP手术时，合适的患者选择和术前咨询至关重要。根据患者距骨解剖量身定制的植入物可能会为推进表面翻修技术、改善功能结果和避免标准HemiCAP植入物的缺点带来有益改变。
踝关节融合术 对于终末期踝关节炎患者，相对于踝关节置换来讲，踝关节融合术的手术难度小、费用少、并发症发生率低，效果明显。此外，虽然踝关节融合术后失去关节活动度，但仍是最可靠的治疗术式。一项研究系统地比较了踝关节融合术和全踝关节置换术治疗踝关节炎的疗效，发现尽管两种手术方法都显示出改善疼痛、身体生活质量和活动能力，但后者在术后提供了更好的功能结果。最后，一项研究专门比较了因骨折导致的创伤性踝关节炎与原发性关节炎在接受全踝关节置换术后的并发症、翻修和假体存活率，发现骨折性
距骨骨软骨损伤术后康复
OLT患者术后应遵循渐进、主动、被动活动相结合的原则，根据不同体质的患者制定相应的康复计划，对其解剖功能恢复具有重要意义。在术后早期主要进行等长收缩和踝泵训练，以锻炼下肢肌肉力量为主。同时可以利用连续被动运动训练仪配合同侧膝关节完成被动活动。中后期可以进行踝关节被动伸展性抗阻功能及阶梯性负重行走功能锻炼。此前有
结论
OLT作为急性踝关节扭伤后常见的并发症，其治疗方法的选择对于患者的功能恢复至关重要。基于现有研究，对于小面积病变，微骨折和逆行钻孔是有效的手术治疗手段，尤其是微骨折，在初期能够显著改善临床症状并促进软骨修复。然而，随着时间的推移，微骨折的结果可能会因纤维软骨的退化而变差，且对于较大病变或先前治疗失败的患者，其效果有限。
对于中等至大面积病变，AOCT或OCA显示出更持久的疗效。自体移植在供区并发症较低的情况下，尤其适用于膝关节状况良好的患者。而异体移植，尤其是幼年同种异体移植，尽管显示出较高的生长潜力和良好的临床结果，但仍需更多大样本、前瞻性、随机对照试验来验证其长期疗效和安全性。大块移植作为治疗大体积病变的抢救措施，虽能显著改善功能结果，但移植物的不稳定性是一个需要关注的问题。
生物制剂（如PRP和BMAC）作为辅助治疗手段，在促进软骨愈合方面显示出良好的潜力，但其具体疗效和最佳使用方式仍需进一步研究。脂肪来源干细胞（ADSTs）作为新兴的生物治疗方法，亦显示出较高的治疗潜力，未来可能成为治疗OLT的重要手段。支架辅助技术通过提供软骨再生的基质环境，进一步增强了生物制剂的治疗效果。踝关节置换术，尤其是距骨表面置换，对于治疗失败的较大病变提供了一种新的选择，但其高再手术率和患者选择的重要性不容忽视。而踝关节融合术尽管会丧失关节活动度，但在终末期踝关节炎患者中的疗效显著，是一种可靠的治疗手段。最后，术后康复计划的制订和执行对于OLT患者的功能恢复至关重要。通过渐进、主动、被动活动相结合的康复训练，结合加速康复外科理念和互联网平台，可以显著提高患者的康复训练依从性，促进关节功能的全面恢复。综上所述，OLT的治疗方法多样，临床医师应根据患者的具体情况和病变特点选择最合适的治疗方案，以实现最佳的治疗效果。
来源：生物骨科材料与临床研究2025年第22卷08第4月期
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