作者：上海长征医院骨科  林浩东

随着我国社会人口老龄化进程的加快，60岁以上的老年人口日益增加，老年肱骨近端骨折的发病率也逐年增长。肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，其中约70%为老年患者且我国老年患者骨质疏松的发病率较高，因此老年肱骨近端骨折亦被称为骨质疏松性骨折，其治疗难度大，应被重点关注。近年来，随着临床技术的不断进步以及生物材料学的飞速发展，国内外对肱骨近端骨折的治疗也不断发展。肱骨近端骨折的分型方法包括Neer分型、AO分型，最为经典的还是Neer的四部分分型法，此分型法可直接反映骨折的严重程度，指导治疗方案。随着对骨折类型认识的不断深入，又衍生出内翻嵌插型、内翻分离型、外翻嵌插型、外翻分离型等类型。近年来，又有学者提出内侧柱支撑的概念，也成为学者们研究和关注的热点。

肱骨近端骨折的治疗包括：(1)保守治疗：由于老年人机体功能衰退，一些患者手术耐受力、预期的肢体功能康复均明显降低，而骨质强度的下降加大了手术的难度和手术失败的风险。因此对于大多数稳定类型移位不显著的二部分骨折及某些内翻、外翻嵌插型骨折可采取保守治疗。具体方法包括夹板外固定、悬垂石膏、外展架等。然而保守治疗需要长时间制动，不可避免的会带来关节僵硬、骨不连、畸形愈合等并发症。早期的功能康复对关节功能恢复有更加积极的影响，逐渐被重视。何和与等认为中医手法复位联合外固定治疗NeerII、III型肱骨近端骨折疗效确切，并发症少。此外，王冠等认为中西药联合抗骨质疏松治疗促进骨折愈合、加速患者的康复，显著降低肱骨近端骨折的并发症，提高保守治疗效果；(2)钢板内固定：①传统钢板塑形困难，需要广泛的暴露软组织，因此不可避免会损伤肩袖组织，造成创伤性关节炎、关节僵硬等并发症。加上老年患者骨质疏松严重，螺钉把持力欠佳，固定不确实，致后期螺钉松动、退出，引起骨不愈合，复位丢失、肱骨头坏死等并发症；②解剖锁定钢板具有成角稳定性，通过锁定孔使得钢板螺钉成为一体，螺钉具有良好的抗拔出性，大大提升了固定可靠性。通过锁定而非加压极大地保护了骨折端血运且近端的多孔设计为修补肩袖提供了可能。Reuh等通过生物力学研究显示锁定钢板比普通钢板更加稳定，尤其适用于老年骨质疏松患者。孙淑建等应用锁定钢板并打压植骨治疗42例老年肱骨近端骨折，疗效满意。

匡嘉兵等比较了不同手术方法下应用解剖锁定钢板对97例肱骨近端骨折患者的临床疗效，发现锁定钢板能够提高手术疗效，减小手术创伤，缓解疼痛，改善关节功能。解剖锁定钢板成为国内大多数术者治疗老年肱骨近端骨折的首选。然而对于复杂的粉碎性肱骨近端骨折依然有复位不良、骨不愈合、钢板螺钉松动失效等并发症。Gardner等最早提出了内侧柱支撑理论，认为内侧柱支撑不良是复位丢失的关键所在。Dietmar等认为内侧柱未获得支撑是老年骨质疏松性肱骨近端骨折发生内翻、复位丢失的危险因素。向成浩等采用双皮质同种异体骨块重建内侧柱联合锁定钢板治疗62例老年肱骨近端骨折患者，认为内侧柱支撑重建可增加肱骨近端骨折术后的力学稳定性，减少内翻畸形的发生，提高临床疗效。内侧柱重建的具体方法包括支撑螺钉技术、内侧骨皮质支撑技术、自体或异体植骨、骨水泥等；(3)肱骨近端骨折也可选择髓内钉固定，这种技术的优点在于手术切口小，出血少，对软组织损伤小，符合生物力学，固定牢靠可早期功能锻炼。传统的髓内钉被认为只适用于肱骨近端二部分骨折，近年来随着国内外学者们对肱骨近端解剖学与生物力学研究的深入，第3代髓内钉技术不但克服了传统髓内钉对肩袖组织的不良影响，而且将手术适应证进一步扩展到三部分，甚至少数四部分骨折。然而肱骨头骨折仍是髓内钉技术的禁忌证。

随着对解剖结构的认识以及生物力学研究的深入，有研究发现传统的手术入路即经胸大肌、三角肌入路，显露肱骨后外侧十分困难，特别是暴露肱骨近端多部分骨折时视野狭小，不利于解剖复位。因此，近年来很多学者更加推崇肩外侧劈三角肌入路。此入路从三角肌前束劈开进入，手术切口明显减小，剥离范围小，显露肱骨近端范围更充分，有利于波及大结节的三部分、四部分骨折复位与固定。但是该入路需要注意保护腋神经。Gardner等通过尸体解剖研究发现腋神经可以牵离肱骨表面8～20mm，为经劈三角肌入路置入锁定钢板提供了解剖学依据。锁定钢板紧贴骨面放置，由于腋神经可以较松弛的横行通过钢板表面，因此该入路是安全可行的。范亚杰等对两种手术入路进行对比研究，发现劈三角肌入路的优良率显著高于胸大肌三角肌入路，在手术时间、切口长度方面两者均有统计学差异，因此认为劈三角肌入路组在功能恢复方面更具优势。随着快速康复理念的发展及手术技术的不断进步，更小的切口MIPO技术开始为许多术者所推崇。微创技术的难点在于复位与神经保护，需要术者有丰富的手术经验与闭合复位技巧，熟悉腋神经在肱骨近端的安全区域。相比传统的胸大肌三角肌入路，微创入路更具有优势。黄安全等对比微创入路与传统入路治疗85例肱骨近端骨折患者，结果显示MIPO技术锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折在切口长度、手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、早期缓解肩关节疼痛、功能恢复及改善生活质量等方面均明显优于传统入路锁定钢板内固定，临床效果良好。

老年肱骨近端骨折患者由于骨强度下降使得手术内固定难度加大，内固定失效风险增加，因此骨质疏松的治疗尤其重要。国内一些学者通过临床研究发现抗骨质疏松治疗能有效减轻患者疼痛，促进骨折愈合，加速患者康复。

对于移位明显的骨质疏松性肱骨近端四部分骨折及脱位患者，行内固定治疗后期股骨头坏死率极高。目前国内外大多学者主张肩关节置换术。对于无明显移位的二部分骨折以及身体条件欠佳的老年患者，保守治疗仍不失为一种良好的选择；锁定钢板技术可解决大部分老年肱骨近端骨折的治疗难题，对于骨质疏松严重伴缺损的类型，自体或异体植骨尤为重要。此外，重视内侧柱支撑、恢复肱骨近端解剖形态可最大程度降低术后并发症；髓内钉技术的革新，使得以往被认为是髓内钉禁忌的骨折类型，如今成为可能，但对于复杂的四部分骨折类型仍需慎用；关节置换术有严格手术适应症，可作为内固定治疗失败后的补救措施。随着关节假体设计更加符合人体解剖学与生物力学，全肩关节置换术越来越多的应用在初次老年肱骨近端骨折患者。老年肱骨近端骨折目前仍然没有统一的治疗标准，治疗时应充分考虑骨折类型、骨骼质量、患者意愿及经济条件，并结合当地医疗环境与术者技术特点等因素综合考量。

来源：中国骨与关节杂志2018年11月第7卷第11期

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