作者：成都363医院骨科 胡彬
肱骨远端C型
手术入路
尺骨鹰嘴截骨入路 尺骨鹰嘴截骨术是一经典的入路方式，通过对距离鹰嘴约2CM处行“V”形截骨，去除尺骨鹰嘴的遮挡，以充分暴露后方关节。适用于鹰嘴完好的各种C型骨折尤其是C3型及低位骨折，优点在于比其他入路暴露充分，且术后通过
肱三头肌内外侧入路 与尺骨鹰嘴截骨术不同，肱三头肌内外侧入路则是从两侧肌间隙进入并牵开肱三头肌进行显露，可避免对鹰嘴和肱三头肌的破坏。此入路优点在于保留了伸肘装置的完整性，既保留肘肌血供及神经支配，维持肘后动态稳定性，利于肘后早期功能恢复；又可根据术中需要，转换成其他入路。Zhang等发现此入路较鹰嘴截骨术有更好的治疗效果、更快的康复、更少的并发症。此入路的缺点在于术野相对受限，仅对C1、C2骨折有较好的显露，而在C3型骨折中相对受限。
肱三头肌翻转入路 即Bryan－Morrey入路，是一种保护肱三头肌的后方入路，被广泛用于TEA。特点是将肱三头肌内侧缘和前臂筋膜内侧缘作为一个整体进行骨膜剥离，术后则需对三头肌止点进行牢固缝合。此入路的优点在于不进行鹰嘴截骨，就能对各类C型骨折及关节置换能提供充足的显露。伸肌功能障碍是此入路潜在的并发症，然而其受影响程度也远小于肱三头肌舌型瓣和纵行劈开入路。FernándezValencia等认为此入路尤其适合于以下C型骨折：需行TEA；合并同侧骨干骨折；存在鹰嘴内固定。
肱三头肌－肘肌瓣翻转入路 此入路在内侧Bryan－Morrey入路的基础上，切断肱三头肌鹰嘴附着点，结合外侧Kocher入路，将肘肌从尺骨骨膜上剥离下，并于鹰嘴远10CM处对应于肘肌附着的最远点处切开尺骨背侧缘骨膜后，将肱三头肌－肘肌瓣整体向近端掀起。术后肱三头肌肌腱附着点的重建是关键。此入路优点在于同样避免鹰嘴截骨术术后的并发症；加大肘关节屈曲角度时，此入路同样可提供充足的暴露视野，Azboy等发现此入路对关节活动度、MEPS评分及DASH评分的改善都优于尺骨鹰嘴截骨术，术后较少的并发症（27．2％VS55％）。不足之处在于：对软组织的剥离较大，主要用于复杂的、粉碎的关节内骨折及关节置换术；破坏了肘肌提供的肘后方动态稳定性，对伸肘装置有影响；术后可能出现腱骨不愈合及伸肘肌肌力下降的风险。
肱三头肌劈开入路与肱三头肌腱膜舌形瓣入路 经肱三头肌扩大显露范围是肱三头肌劈开入路与肱三头肌腱膜舌形瓣入路的共同特点。劈开入路是从后侧正中切开肱三头肌及肌腱，锐性的完整剥离附着在尺骨鹰嘴上的腱性部分，在鹰嘴上仅保留少许腱性组织附着，并向两侧牵开肱三头肌。术后行腱端直接缝合，此外通过穿过鹰嘴骨的孔缝线可进一步将肌腱固定在鹰嘴上。此入路优点在于保留了鹰嘴的完整性，血运及神经支配破坏相对少，不影响伸肘装置连续性，术后可早期行功能锻炼，可适用于C1、C2型骨折。不足之处在于对于严重关节破坏的C3骨折显露不佳；术后可能存在三头肌损伤和修复带来的后遗症。肱三头肌腱膜舌形瓣入路即在肱三头肌腹部进行舌瓣切口。优点在于操作相对简单，缩短手术时间，同样保留了尺骨鹰嘴及肘肌的完整性，适用于大多数C型骨折。不足之处在于：破坏了肌肉血供与神经；术后不能早期行功能锻炼；切断的肌纤维愈合慢，易形成粘连及骨化性肌炎；也同样存在伸肘功能障碍的风险。
切开复位内固定术
“Y”形钢板 “Y”形钢板是根据肱骨远端解剖形态而设计的类似三叶草形状的解剖钢板，钢板放置于肱骨远端背侧，两者解剖形状相符，可对肱骨小头、肱骨滑车有一定的夹持作用。配合横穿于内、外侧髁的松质骨螺钉，形成一等边三角形的稳定结构。钢板结构能与肱骨远端骨面很好的贴附，且矢状位与前倾角相吻合，双叉的对称分布，能提供一定的抗旋转力；此外钢板体分叉避开了鹰嘴窝，保证了肘关节活动时不受碰撞。但“Y”形钢板因其固定范围有限，一般用于骨块较少形状较为规则的骨折，比如C1型及简单的C2型髁间骨折。而对于复杂的C2、C3型骨折或伴骨质疏松的患者，效果较差。沈楚龙等进行了“Y”形钢板与双锁定钢板在C型骨折中的疗效对比，评价参照Mayo肘关节评分，“Y”形钢板组优良率为65．38％，双钢板组则为88．46％，即后者优良率显著前者。王众等进行相同的比较，结果示“Y”形钢板肘关节功能恢复更佳，但在手术时间、术中出血、骨折愈合时间以及术后并发症方面两者无明显差异。然而“Y”形钢板也并非完全符合肱骨远端解剖形态，其两翼对其把持力较差，有时会引起骨折再移位；“Y”形钢板属于单平面的固定而不具有三维固定，抗旋转力量较差，对于严重骨质疏松或粉碎性骨折，甚至会导致固定失败。“Y”形钢板双叉固定在双柱后侧，若骨折前方皮质缺损，则在屈曲活动时内固定的薄弱处于运动轴上，骨折延迟愈合时可引起钢板疲劳性断裂。
双钢板 双钢板重建双柱的具有显著的优势，正如Helfet等实验研究发现，双钢板结构无论采用什么类型钢板，相比各类单钢板结构，具有牢靠的稳定性和较强的抗疲劳性。因此，双钢板提供的生物力学优势不在于钢板的类型，而取决于接骨板的结构。目前常用双钢板结构有垂直双钢板技术与平行双钢板技术。双钢板技术是用3．5mm重建钢板置于外髁背侧，配合置于内髁内侧的可塑形3．5mm的1／3管形钢板或3．5mm重建钢板相互垂直放置，以恢复肱骨远端内、外侧柱和肱骨滑车形成的立体三角形结构，达到坚强内固定的要求。平行双钢板则基于一种类似“拱门”的生物力学解剖，远端内外侧至少保证4枚长螺钉相互交错于对侧柱，形成一个成角稳定结构，起到牢靠的固定作用，相互平行放置的双钢板对远端骨折具有加压固定及将其固定在骨干的作用。考虑到肱骨的解剖、生物力学等因素，其最理想的内固定技术一直存在许多争议。在体外生物力学实验中，多数研究表明平行双钢板表现出一定的力学优势。
非锁定钢板 解剖钢板解剖钢板主要分为“Y”形钢板和根据肱骨远端骨骼的特殊形态设计的钢板，此类钢板的特点在于：预先设计好的钢板形态与肱骨远端的解剖弧度相吻合，术中无须重新塑形，解剖钢板厚度薄且强度大，能够有效减少对尺神经的激惹和降低闭合切口时过于张大而出现的皮肤坏死的风险。优点在于符合肱骨远端解剖和生物力学特点，骨骼支撑性和稳定性良好，可允许患者术后早期关节功能锻炼。不足在于由于钢板和骨面具有较强的贴附性，随着骨折的愈合，后期钢板及螺钉取出存在一定困难性；对于伴有骨质疏松的骨折，解剖钢板的螺钉易松动；且术中难以根据实际需要进行塑形。
重建钢板相对于解剖钢板，具有较容易塑形特点的重建钢板，可在术中及时调整，同样能够使钢板精确贴服内外侧柱，以重建其解剖形态，因此在非锁定钢板中广泛运用。AO推荐的经典双钢板技术即为相互垂直放置的外侧重建钢板和内侧1／3管形钢板或重建钢板。此钢板可对螺钉提供足够的握持力。传统重建双钢板结构同样能为骨折的固定提供足够的稳定性，对于骨质量较好的年轻患者，采用此钢板也能取得满意的治疗效果。即便在高龄患者中，重建钢板也完全能抵抗生理负荷，然而在伴有骨质疏松的骨折中，重建钢板存在钢板螺钉松动的风险。此外，重建钢板为了增加与骨折的贴附性，会过多地剥离骨膜，可减少骨折断端的血供，影响骨折愈合。文朝远等采用重建钢板治疗肱骨远端骨折，发现相对于采用锁定钢板治疗的对照组，重建钢板组的手术切口相对较大、组织钝性分离及出血量相对较多、术后组织水肿相对严重。
锁定钢板 上述非锁定钢板，对于有一定骨量的骨折，就能提供充足的的稳定性，但对伴有骨质疏松的骨折，尚缺乏足够的把持力。锁定加压钢板（的产生解决了此不足，主要表现为：能与锁定螺钉的结合，可避免螺钉滑动，能提供稳定性，起到内固定支架作用。LCP为骨折的固定提供充足的稳定性，尤其在骨量较差的患者更具优势，使得其成为目前ORIF最常用的选择。
所以，对于年轻的C型骨折，锁定钢板并非一定作为首选。由AO设计的一款能够预弯，并符合肱骨远端解剖形态的肱骨远端板，即LCP－DHP，保留了LCP的传统优点，亮点在于钢板弧度更加符合肱骨远端解剖形态，使得钢板与骨的顺应性提高，克服了LCP只能在远折端固定1～2枚螺钉的缺点，扩大了固定范围。LCP－DHP与传统LCP一样具有角稳定性，同样适用于老年的C型骨折。Biz等采用LCP－DHP治疗高龄（＞85岁）的C1、C2型骨折，也取得了满意的中长期疗效。但对于严重的C3型粉碎性骨折尤其是老年患者，锁定钢板不一定作为首选方案，可能会考虑行TEA。
全肘关节置换术
对于年龄＞65岁、关节面无法重建及ORIF失败的患者，则建议行TEA。TEA假体根据是否存在完整的肱骨髁和侧副韧带来维持关节的稳定，而分为非铰链式与铰链式两种，前者包括Souter－Strathclyde假体、Kudo假体、Sorbie－Questor假体等，后者包括Coonrad－Money假体、GSBⅣ假体、PrichardⅡ假体和Triaxial假体等。假体柄也有长短之分，一般长柄适用于新鲜骨折、病理性骨折、骨不连、创伤性
半肘关节置换术
DDH技术并不成熟，目前在美国并不作为一种常规术式，在我国也缺乏相关文献报道。目前常用的有3种假体：不具解剖形态的长柄非铰链式假体（Kudo假体）、作为TEA的部分组件且具有肱骨远端解剖形态的非铰链式假（Sorbie－Questor假体）和构成TEA3组件之一且符合肱骨远端形态的铰链式或非铰链式假体（Latitude假体）。相比而言，DHH日后若需要翻修为TEA，Latitude假体可以不必取出，故目前国外此假体运用相对其他假体多。DHH的选择对结构也有要求，需要完整或可重建侧副韧带、桡骨小头及冠状突，因为这些结构对维持关节稳定性有重大的意义。修复损伤的侧副韧带是必要的，在Kudo假体及Sorbie－Questor假体中，侧副韧带常常由丝线缝合或由克氏针、螺钉或钢板固定于肱骨髁上，然而对于Latitude假体，一般可将侧副韧带的不可吸收缝线通过假体轴管交叉固定到对侧韧带上，除非单柱骨折延伸到对侧柱并靠近鹰嘴窝时，可附加克氏针、螺钉或钢板进行加固。DHH需要完整的、稳定的或可重建的桡骨小头和冠突，可为日后若需要进一步行全关节置换提供条件。但经DHH治疗后，尺骨和桡骨小头的关节软骨也会有发生磨损的可能，尤其是尺骨的关节软骨可呈进行性损坏。这可能由于半关节置换中金属假体与桡骨小头、尺骨关节面关节软骨直接接触，坚硬的金属装置由于解剖形态的不符，长期局部压力较高，有磨损软骨的风险，从而引起关节炎的发生。DHH主要适用于急性的、关节面不可重建的C型骨折。相比于TEA，DHH更适于对功能需求较高的年轻患者，可减少早期关节松动的风险，并且后期根据需要，可在此基础上进一步翻修为TEA。由于DHH的技术并未普及，目前仅有小样本中短期的临床文献报道，尚缺乏长期及大宗病例的疗效观察。
尺神经前置术的争议
尺神经在术中是否需要前置仍目前争议的话题，前置的目的在于避免术后瘢痕组织及内固定激惹尺神经。但有相关报道，这种迁移会在术后出现一定概率的尺神经损伤症状。Chen等报道了137例肱骨C型骨折患者采用双钢板治疗，其中24例术后出现尺神经损伤，发现其损伤多由于术中将尺神经前置导致。Ruan等比较术中前置尺神经与局部松解尺神经对术后尺神经的影响，发现前者术后尺神经功能障碍发生率比后者高。Flinkkil覿等在47例患者术中将尺神经前置，术后4例出现尺神经功能障碍。但是也有文献报道，即使未对尺神经进行前置，术后也会出现尺神经损伤症状。如Ducrot等在采用DHP治疗的43例患者中，10例患者术中将尺神经前置，术后1例出现尺神经持续性感觉异常；另33例术中未前置尺神经，其中有5例术后出现尺神经症状。术后尺神经功能感觉障碍在后路手术中是一个比较常见的并发症，然而尺神经前置并非是术后出现尺神经症状的惟一决定性因素。Wiggers等认为无论在术中是否行尺神经前置术，术后都有概率出现尺神经症状，这可能与骨折本身有关。所以在ORIF中，通过尺神经局部松解减压并加以保护就已足够了，除非尺神经处于不稳定或被侵犯时，才须将其前置。而在关节置换术中，尺神经的前置是需要的。Smith等发现21例患者在首次DHH手术中未行尺神经前置，其中有4例在后期须行尺神经前置。
结语与展望
选择合适的手术入路，是手术成功的关键因素。不仅要考虑关节的充分暴露，还要顾及术后伸肘装置的功能。尺骨鹰嘴截骨术能充分显露关节面，适用于各种C型骨折，却以牺牲尺骨完整性为代价。肱三头肌内外侧入路在保护伸肘装置同时，能显露C1、C2型骨折，并且此入路在术中根据需要可转换其他入路；肱三头肌－肘肌瓣翻转入路及肱三头肌翻转入路也能充分暴露术野，对三角肌剥离大，更适合用于关节置换，术后存在三头肌肌力下降的风险；肱三头肌劈开入路与肱三头肌腱膜舌形瓣入路虽能很好的显露，但可致三头肌医源性损伤。所以入路的选择还要根据骨折类型及术者经验进行选择。
ORIF是治疗肱骨远端C型骨折的标准手术方式。其中“Y”形钢板仅适用于C1及简单的C2型骨折。双钢板无论垂直还是平行放置，在临床治疗中都能提供良好的力学稳定性。锁定钢板仅在固定骨量较差的骨折时，稳定性优于非锁定板，而在骨块较大、骨质量尚可的骨折，无显著优势。TEA适用于年龄＞65岁、关节面无法重建及ORIF失败且对功能需求较低的患者；DHH则适用于对功能有一定需求的急性骨折，一般多用于年轻患者，但要求桡骨头和冠突完整，疗效还有待于长期大宗病例的报道。术中尺神经是否需要前置仍是个不解之疑，有待进一步研究。
总之，肱骨远端C型骨折虽然发生率小，但治疗相对复杂，且术后并发症多，不管采取何种治疗方式，都应要结合外伤因素、骨折类型、自身情况等方面制定个体化治疗方案，目的在于重建功能远端结构稳定性，改善关节功能，降低并发症风险。此类骨折的治疗需要不断更新发展，力求寻找一种手术创伤小、固定牢靠以及术后并发症少治疗方案。所以微创技术、内固定设计及假体改进是今后研究方向的热点。
来源：中国骨伤2018年10月第31卷第10期
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