作者：皖南医学院第一附属医院关节外科  李振伟

髋关节手术中，充分良好的深部结构显露是观察和处理髋关节内畸形和病变的前提保证，但是围绕着术区进行解剖操作时引发的股骨头血运损伤和继发的股骨头坏死很常见。如何在手术治疗的同时将股骨头血供的损伤降至最小程度，是骨科医生不断探索的问题。于是一种新的显露髋关节的入路即改良Ko⁃cher-Langenbeck入路，又称外科脱位技术（SHD）正被逐渐推广。通过SHD，髋关节内各种骨性和软组织结构显露充分，术中直观判定损伤程度、范围、部位，为安全有效地开展股骨头、颈和髋臼内的矫形手术与病灶清除提供了技术保障，是髋关节外科领域内具有里程碑意义的技术革新。本文结合近年来国内外相关文献报道,就SHD在髋关节相关疾病中的应用进展综述如下。

股骨头血运的研究进展

既往普遍认为旋股内、外侧动脉发出的环绕在股骨头颈交界处的基底动脉环通过髓腔内穿支上行成为股骨头主要血运来源。而近年来的临床解剖研究证明,股动脉的旋股内侧动脉（MFCA）才是股骨头血供的主要来源。它于髂腰肌与耻骨肌间向后绕行，绕股骨颈内下方经髂腰肌腱与耻骨肌之间，再经闭孔外肌与短收肌之间到达后关节囊，在发出大转子支后继续上行，至闭孔外肌腱下方穿过关节囊向外上至转子窝，最后跨过闭孔外肌腱浅面或深面直接延续为MFCA的深支,分别延续为外侧颈升动脉和内侧颈升动脉，相应地供应股骨头外上方和内下方的血运。

髋关节外科脱位技术

患者侧卧位,常规选择Kocher-Langenbeck切口，逐层分离皮下组织，在臀大肌与阔筋膜张肌交界处切开阔筋膜,皮肤拉钩辅助显露大转子滑囊，辨明臀中肌及股外侧肌的起点，纵行切开大转子滑囊,注意保护MFCA深支。轻度内旋髋关节,自臀中肌止点至股外侧肌起点做一个厚度约为37.5px左右的大转子斜行截骨。Hohmann拉钩辅助牵开截骨间隙，于臀小肌与髋关节囊之间锐性分离显露关节囊，大转子前缘沿着股骨颈长轴由内向外纵行切开关节囊,在纵行切开的两止点上分别向远近端延长切口，要求近端止点处向后延长、远端向前下方延长，形如字母“Z”。切开时应注意保护股骨头软骨、髋臼盂唇。最后屈髋屈膝，外旋股骨，剪断圆韧带，完成股骨头向外向前脱位。

SHD在髋关节相关疾病中的应用

股髋撞击综合征（FAI）  FAI是指髋臼和（或）股骨头/颈的结构畸形所导致的髋臼和股骨发生在正常活动范围内的异常接触。因此，认清FAI与关节内病变的因果关系，是治疗和预防关节损害的重要前提。一般保守治疗效果欠佳时可考虑手术治疗，目前临床采用髋关节镜技术、小切口技术及髋关节外科脱位技术。然而髋关节镜有其独有的风险，包括会阴部挤压挫伤，神经损伤麻痹，关节外积液等。尽管通过一些举措可以减少并发症的发生，但对于髋臼发育不良或过度覆盖、髋臼后倾、明显关节退变存在广泛软骨缺损时，髋关节镜的作用是有限的。此时需要清晰的显露关节内病理改变及有效去除骨和软组织变形迂曲引起的临床症状，开放手术可能是最佳选择。髋关节外科脱位技术的优势在于：显露充分，术中直观判定损伤程度、范围、部位，动态观察髋关节活动与FAI之间的联系。对于凸轮型撞击的患者来说，该技术能切除股骨头颈处骨突、充分修整髋臼盂唇和关节软骨撕脱，消除撞击因素。而对于钳型撞击的患者需切除部分骨性臼缘或重新固定盂唇。Steppacher等通过平均11年的随访证实80%的患者预后良好，Glynn等还指出此技术不会导致髋关节周围肌肉的萎缩和脂肪浸润，是治疗FAI的金标准。

外伤性髋关节脱位与股骨头、髋臼骨折   外伤性髋关节脱位属于较少见的高能量创伤，后脱位常见。主要发病机制是下肢受到一个轴向力作用造成股骨头被挤出髋关节，往往同时合并股骨头或者髋臼骨折。既往采用闭合复位、后侧入路切开复位内固定治疗，但随后出现的创伤后关节炎等并发症可能会使骨折的愈合和康复过程复杂化，从而导致功能预后相对较差。Dortaj等也报道远期股骨头缺血性坏死的发生率介于6%~40%。因此，尽早复位是必要的。而对于单纯的股骨头骨折、髋臼骨折或者两者联合损伤的情况，经典的Kocher-Langenbeck后侧入路、髂腹股沟入路、改良的Stoppa入路等，分别存在显露的缺陷（后侧入路臀上神经血管束制约了髂骨翼显露，特别是髋臼横形骨折延伸至坐骨大切迹时）或者直视的盲区（后两种入路髋臼后方结构不能直视）。此时通过SHD技术早期行骨折脱位切开复位、髋关节内碎屑清理、臼壁整复、牢固固定股骨头碎骨片,使得股骨头血运得到最大限度的保护，相关的并发症也显著降低；同时减少了手术显露时间，手术视野清晰，并可精细操作，提高了手术安全性。

髋关节内畸形与疾病  股骨头骨骺滑脱（SCFE）SCFE是青少年一种常见的髋部疾病，主要表现为干骺端和骺软骨接连处干骺端向上、外移位，而骨骺仍位于髋臼内，常出现头颈间明显的内翻畸形。该病一旦确诊就应积极治疗，目的是阻止骨骺继续滑脱和防止远期的关节退行性改变。以往治疗因担心破坏股骨头周围血供，多采用原位固定。但dePoorter等通过研究发现原位固定骨骺对于滑脱程度重的患者长期疗效并不好。考虑到滑脱头骺能够在交界面形成骨痂，出现头骺畸形并引起FAI而严重影响复位，此时需在保证股骨头血运的情况下切除骨痂和短缩股骨颈，这样才能达到解剖复位。Zie⁃barth等使用了改良的Dunn复位术进行治疗，所有患者均达到解剖复位，其中30例患者平均随访5.4年，10例患者平均随访2.2年，结果未出现股骨头坏死病例。该手术操作要点是:在SHD基础上,利用软组织血管瓣延长技术对大转子后侧突出骨质进行骨膜下凿除,将股骨颈骨膜连同大转子后方的软组织瓣一同游离,然后短缩股骨头截骨成形、修整头骺界面、复位头骺并予内固定。Elmarghany等的研究也指出利用SHD改良的Dunn手术，使得术中就能直视关节内病变，直观评判手术疗效，又使股骨近端达到解剖复位，并同时保护了骨骺区血供，此外大多数情况下还不需要缩短股骨颈，因此是安全、有效和可重复操作的。

Legg-Calve-Perthes病简称Perthes病，是未成年人股骨头骨骺及骨化中心发生缺血坏死，然后坏死组织被吸收并被新生骨所替代。此过程中，股骨头力学特征发生改变，趋于扁平和膨大，股骨头缓慢塑形直到骨发育成熟。Zhao等(最新的研究表明：内皮型一氧化氮合酶（eNOS）基因多态性可能和发病相关。对于轻度扁平髋畸形，可以利用SHD技术，先探查处理髋关节病变和继发的头臼撞击，然后关闭关节囊，将大转子向远侧、向外侧移位。Shore等也指出SHD的应用能使手术医生动态评估髋关节，识别撞击源，并治疗关节内和关节外畸形。联合股骨颈相对延长、转子间截骨等技术实施头颈部骨软骨成形术可以缓解疼痛，恢复功能而不会引起严重并发症。对于部分严重的扁平髋畸形，可与股骨近端截骨术、髋臼周围截骨术联合实施。此外，Li等报道的一种新的髋臼成形术可以改善股骨头覆盖、减少髋关节半脱位概率，有利于股骨头在髋臼内的生物重塑，似乎是8岁以上儿童重度Perthes病最好的治疗选择。

髋周良性病变、肿瘤色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）的特点是滑膜绒毛样或结节样增生，形成大量含铁血黄素沉积的增生滑膜结节。常侵犯关节软骨及软骨下组织。

近年来多采用关节镜下滑膜切除术或者同时行关节成形术。但是对后关节囊周围病变和弥散型PVNS关节镜处理有限。而对于一些良性病变肿瘤如骨囊肿、内生软骨瘤等目前也多采取镜下股骨颈开窗病灶刮除，自体或异体骨移植，并根据需要使用内固定方式来处理。但依然存在刮除不彻底、股骨头坏死、易复发、髋周软组织创伤等风险。SHD的优势在于不损伤股骨头血液循环的前提下进行彻底、准确清理病变组织和植骨等操作，可以说是对这类病变治疗的一次创新性变革。

大龄儿童与青少年髋关节脱位   8岁以上儿童与青少年单侧髋关节完全脱位时实现髋关节的同心圆复位基本是不可能的，此时臼内充填纤维脂肪垫，圆韧带拉长、肥厚形成占位，横韧带也相应增厚。同时因可能合并肢体不等长、继发脊柱侧凸等严重并发症,需积极手术。既往采用假臼造盖、Chiari骨盆内移截骨等方法治疗，远期效果不甚理想，最终的结局是人工关节置换。而近年来开展的骨盆支撑截骨术也存在后期全髋关节置换困难的问题。2012年，Ganz等通过SHD技术将关节囊从髋臼缘完整分离，修整后完整包裹股骨头，在真性髋臼部位磨挫至适当大小后再将股骨头还纳，维持在稳定位置的方法对Colonna关节囊成型术进行改良，并获得了最长20余年良好的随访效果。这一创新技术解决了因去除髋臼软骨，易发生髋关节僵直和较早发生关节退行性变及股骨头坏死率高等并发症问题。

尽管SHD技术也存在手术创伤较大，潜在骨化肌炎和大转子不愈合的风险，但它使髋关节内手术操作变得更简便安全，同时极大地保护了股骨头的血供，延长了自体髋关节使用寿命，推迟了人工关节置换时间。它的优异效果及可靠的安全性已经在国内外得到广泛认可，是近年来髋关节外科在保髋领域里程碑式的进步。

来源：中国矫形外科杂志2018年6月第26卷第11期

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