作者：陆军军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心 郭庆山
胫骨干
胫骨干骨折救治存在“三多”:即术者水平差距多，很多医院并不重视，甚至是作为低年资医师锻炼提高的基础手术；治疗方法多，包括非手术治疗、钉板、外支架、髓内钉等；出问题的概率大，常见骨感染、畸形愈合、骨不连或延迟愈合等。为达到更好的临床治疗效果，需要更新理念，重视并正确评估和处理胫骨干骨折。本文就常常被忽视的几个细节做一简单阐述。
严格掌握创伤评估顺序
导致胫骨干骨折的暴力常为高能量创伤，初期患者评估时，创伤骨科医师首先应关注并处理威胁生命的损伤，最根本的目的是保住患者的生命，即使是很严重的肢体损伤也必须服从于患者的“整体”利益。直接威胁生命的情况得到处理之后，再对损伤肢体的活力进行评估，最后才是骨折的处理。要避免被严重损伤肢体的不良视觉影像所影响，不能本末倒置。该顺序在严重多发伤患者的救治中尤为重要。
关注软组织损伤及其并发的骨折
软组织是胫骨干骨折评估与处理中最重要的部分。胫骨前方无肌肉覆盖而直接位于皮下，且受伤概率最高，因此不管是开放性还是闭合性胫骨干骨折，绝大部分均伴有皮肤及皮下组织的损伤。随着现代骨折治疗技术的进展，基本可实现相对理想的骨折复位与固定，而临床所见损伤最重、最难处置的胫骨干骨折，存在严重软组织损伤或缺失，治疗难点多、手术次数多、治疗周期长、治疗效果差。
鉴于软组织损伤的处置难于骨折固定，进行肢体损伤评估时应重点关注软组织的伤情，较多医者将伴有严重挤压伤、脱套伤的骨折或GustiloⅡ、Ⅲ型开放性骨折描述为“小腿软组织损伤及其并发的骨折”，以示对软组织损伤的重视程度。软组织处理不当严重影响骨折的治疗，骨与软组织感染、大块组织缺失、内植物外露等较为常见，严重影响肢体功能，严重时截肢者也时有发生。小腿碾压导致的软组织开放性损伤早期感染率＞50%，特别是延迟处理者，充分清创和延迟缝合仍是防止严重感染的关键，忽视初期清创及一期伤口缝合导致严重感染率增加，有时甚至导致伤者死亡。典型病例见图1。
关注骨筋膜室综合征的补救措施
胫骨干骨折骨筋膜室综合征发生率超过11.5%，任何骨筋膜室综合征的表现，包括患肢剧烈疼痛、被动牵拉痛和局部感觉丧失等，都必须立即检查处理。间室内测压敏感性94%、特异性98%，有应用潜力，但鉴于误诊后的严重后果，强烈建议应基于临床检查确立诊断，间室内测压仅用于特殊情况，如反应迟钝的患者或临床查体模棱两可无法判断时。
延迟减张者有条件时仍推荐立即减压骨筋 膜室切开减张的手术时机越早越好，但临床情况变化多端，有时难以及时做出正确判断；每个患者伤情及救治流程不同，保肢手术不一定具有最高优先权，难免出现漏诊及救治延迟患者。对于此类患者，一旦诊断确立或出现手术时机，仍然推荐立即减压，以减少坏死范围，降低截肢平面。典型病例(见图2):患者男性，28岁，伤后6h入院，深昏迷状态，无自主呼吸，BP80/45mmHg、HR146次/min，
创伤截肢患者推荐非典型截肢技术 保肢失败需行截肢术。所谓的“常规截肢平面”主要根据
非典型截肢不必期待标准的截骨平面、标准的皮肤切口、标准的骨残端肌肉筋膜瓣覆盖等。要求截肢手术时尽量保留存活组织，初期清创不考虑以后可能的截肢水平，不必期待在理想的平面截肢，以正常组织的最低平面为准，保留残端最大长度，保留非典型的残端皮瓣待后期用来关闭切口，使后续手术行末端肢体修整时有更多可供选择的治疗方案，比为了达到标准截肢而短缩肢体的功能更好。通过非典型截肢技术保留最大肢体长度和功能，即使短小(至关节面的残端仅存1～50px)甚至是不完整的小腿残端，均可有效限制肌腱和皮肤回缩，避免后期向更近端(即经膝关节)截肢。同时受益于义肢装配技术的进步，已完全改变了需在某个特定水平截肢的旧观念，只要残肢皮肤愈合良好，软组织覆盖满意，就能装配一个代偿功能较好的假肢。典型病例见图3。
选择改良的髓内钉手术
髓内钉是骨干骨折的标准治疗方式，是成人不稳定、移位的胫骨干骨折的首选，应用已较成熟，但仍存挑战。体位、切口及必要的辅助复位技术是成功的关键，值得关注。传统髌下入路需要极度屈曲膝关节(120°～130°)，有医者推荐使用“4”字体位，即保持高屈膝位的同时屈曲外旋髋关节，开口、扩髓、锁钉等所有操作都在术者胸部的无菌范围内，可方便的获得侧位X线片，通过旋转大腿转换为前后位，不必频繁调整移动C型臂机。
标准髓内钉的体位不适于胫骨近端骨折，膝关节极度屈曲时，骨折块由于伸膝装置、腓肠肌、腘绳肌等共同作用导致尖端短缩和成角畸形，术中很难维持骨折对位对线。半伸膝位髌上入路提供了较好的解决方案。髌股关节软骨损害是髌上入路的缺点，虽然文献报道髌下置钉是安全的，但鉴于这些研究结论来源于尸体标本，而临床研究的病例数和随访时间亦有限，现多数医生仍愿采用常规技术。笔者曾以髌上入路治疗1例合并后交叉韧带止点撕脱的胫骨中上段开放性骨折，后叉韧带损伤胫骨后脱位造成髌股关节压力大，术中插入套筒困难，软骨损伤明显。日本学者Yasuda等也曾提及身材较小患者髌股关节狭小，置入套筒困难，欧美的临床研究可能不适用于亚洲人。
髌旁入路通过翻转或半脱位髌骨显露滑车沟，但其缺点同样是开放了膝关节。Kubiak改良的髌旁关节外入路，通过髌旁弧形切口显露髌骨支持带，在其下的滑膜间隙操作而不进入滑膜关节，利于保护软骨，不会出现关节内碎屑沉积。可用于所有胫骨骨折，同样具有术中成像简单、容易保持骨折复位等优点，有明显的应用前景。
总之，胫骨干骨折常见，初期救治时应严格掌握伤情评估及救治顺序，始终坚持生命第一、整体救治的观点。应重点关注软组织的伤情，重视骨筋膜室综合征的处置及补救，改进创伤性截肢的治疗。软组织覆盖情况仍旧是影响胫骨干骨折治疗和预后的重要因素，将伴有严重软组织损伤的骨折作为“软组织损伤的并发症”以提高重视程度。骨折的确定性处理放在最后阶段，为使骨折治疗更为简便，也不能忽视手术入路、体位等技术技巧。通过不断学习、总结多种外科安全技术，关注细节，更新理念，争取获得更好的临床治疗效果。
来源：创伤外科杂志2018年第20卷第5期
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
