腰椎退行性疾病是腰椎自然老化、退化的病理生理过程，是临床多发病、常见病，经保守治疗无效后，为能够更好的减轻疼痛、改善功能，常需手术治疗。腰椎融合被认为是治疗椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎不稳等腰椎退变性疾病的有效方法。通过融合手术，对受压的马尾和神经根组织进行充分、有效减压的同时，可保持脊柱的稳定性。椎间融合较其他脊柱融合技术有更少的术后并发症及椎体间假关节形成的发生，临床应用广泛。目前，文献报道的腰椎间融合手术方式包括：前路、后路、经侧方入路、经椎间孔入路、轴向入路腰椎间融合术等。现就腰椎椎间融合不同术式的特点及相关并发症简要综述如下。
前路腰椎椎间融合术（ALIF）
ALIF是在20世纪30年代首先提出并最早应用于临床的腰椎椎体间融合方式。由于当时该手术技术的不成熟以及有较多的术后并发症，没被临床医师所重视。随着生物力学及脊柱内固定技术的发展，前路腰椎椎间融合近20年来得到迅速发展。前路腰椎椎间融合的传统入路为正中经腹入路和前外侧腹膜后入路。在显露椎间盘及椎体腹侧时，需仔细辨认重要的血管结构和输尿管；在L3~4或L4~5间隙主动脉和腔静脉需要被牵拉到一侧；在L5S1，可在血管分叉的下方空间进行操作，手术操作方便。该手术方式的优势在于：可直接进入到椎体和椎间盘的腹面，避免了椎旁肌的剥离，保留脊椎的后部结构，尤其适用于后路融合失败后需再次翻修的病例。
然而，ALIF手术的局限性在于：术中有发生重要血管及输尿管损伤的风险；增加了深静脉血栓形成的可能性；有损伤腹下神经丛的风险，可导致逆行性射精，在男人高达45％。另外，ALIF还可能发生腹部手术常见的一些并发症，如可能导致腹壁切口疝，前腹部肌肉乏力和内脏器官损伤。另外，ALIF的椎间融合率低于PLIF或TLIF。GargJ等报道212例腰椎前路手术共13例发生血管损伤，其中主要动脉损伤1例行血管部分切除修复，其余，12例为静脉损伤予以修复。Rajaraman等报告60例ALIF患者，38%发生并发症，其中交感神经功能障碍6例，血管损伤4例，运动神经损伤3例，性功能障碍3例，肠梗阻3例，静脉血栓、急性胰腺炎、肠管损伤各1例，腹肌收缩无力2例。Sasso等报告471例ALIF患者，术中血管损伤发生率为1.7%，术后深静脉血栓形成发生率0.4%，输尿管损伤发生1例。
后路腰椎椎间融合（PLIF）
PLIF由Cloward在1952年进行了报道，Lin在上世纪70年代对此种手术方式进行了改进，此术式是将植骨块置于脊柱的承重轴，椎体间植骨可有效地起到椎间体纵向支撑作用，椎体间植骨面积大，椎间融合率高。PLIF由于稳定脊柱前中柱的生物力学优势而具有良好的治疗效果，是目前国内应用最为广泛的腰椎椎间融合术。PLIF采用直接的后方入路，通过剥离双侧椎旁肌后到达腰椎。暴露术野后，需切除部分椎板及黄韧带，牵拉硬膜囊及神经根后完成髓核组织摘除，然后椎体间置入双枚Cage，最后行后路椎弓根螺钉内固定。该手术方式的优势在于：避免了腹膜后器官损伤、逆行性射精、腹膜后大血管损伤等ALIF常见的并发症；允许椎管及神经根双侧探查减压植骨。
后路椎间植骨操作是在直视神经根及硬膜囊下进行的，有更大的手术视野，具有较高的安全性。对曾做过腹部手术后造成粘连，无法进行前路手术患者，后路椎间融合是一种更加理想的选择。然而，PLIF手术局限性在于：手术切口大，术中需剥离椎旁肌，术后易发生腰痛、腰部无力等临床症状，增加手术感染风险；术中需牵拉硬膜囊及神经根，有发生神经功能损伤的可能；术后可能发生硬膜囊及神经根的粘连。对PLIF手术失败后需翻修的病例难度大，手术操作困难。Okuda等回顾研究PLIF手术251例，神经损伤的发生率为6.7%，永久性损伤为3.5%。部分文献报道PLIF手术神经损伤的发生率高达13.6%。
经椎间孔入路腰椎椎间融合术（TLIF）
TLIF是在PLIF基础上发展而来的较新的脊柱融合术，由Harms及Rollinger首先在1982年报道。TLIF手术通过正中切口或正中旁切口暴露术野，术中需切除上位椎体下关节突及下位椎体的上关节突显露椎间孔窗口，通过椎间孔完成减压和椎间前方植骨及支撑。该手术方式的优势在于：可避免ALIF常见的并发症：腹膜后器官损伤、腹膜后大血管损伤及腹壁损伤等；无椎管内操作，可减少对神经和硬膜牵拉、损伤的机会及术后瘢痕的形成，特别适于既往曾行单侧椎板切除、椎间盘切除、一侧神经根狭窄的患者。TLIF避免了椎板的切除，可保留硬膜囊后方的椎间韧带、棘上韧带，以及其他中线支撑结构，对脊柱稳定性的影响降低到最小限度。
TLIF手术局限性在于术中仍需广泛的组织剥离及长时间的牵拉，，导致受破坏的背部肌肉神经支配丧失及肌肉萎缩，引起腰背部疼痛及无力症状。McAfee等报道TLIF融合成功率为98%，无假关节形成、内固定失败及明显的椎间融合器下沉等并发症发生。部分文献报道：TLIF手术临床症状改善率达86.0%，椎间融合率100%，并发症的发生率较ALIF及PLIF显著降低。近年来，随着经皮内固定技术及通道技术的发展，TLIF技术也朝微创的方向发展。Kevin等首先报道了微创TLIF技术，文献报道微创TLIF技术与传统方法相比具有明显的优势，对脊柱正常结构的破坏小，手术时间、出血量等并发症少，康复时间短，医疗费用支出少。Fan等前瞻性队列研究显示微创组在术后腰背部疼痛、手术失血量、术后下床活动时间、住院时间、软组织损伤、腰背部功能恢复等方面优于开放组，但微创组较开放组所需手术时间更长。
经侧方入路腰椎椎间融合术（LLIF)
LLIF于2001年由Pimenta首次报道，Darren及Ozgur等对该技术进一步进行了完善。LLIF是经外侧入路穿过腹膜后间隙及腰大肌到达腰椎的微创腰椎椎间融合技术。LLIF采用外侧切口通过腹膜后间隙显露腰大肌，术中在肌电图检测下保护腰骶神经丛，钝性分离腰大肌显露椎体侧方，通道下完成间盘摘除及Cage置入。
LLIF的优势在于：采用小的切口，通过内窥镜进行手术，实现了良好的前柱支撑，有利于改善和维持矢状平衡；不经腹膜腔，减少了腹腔脏器、大血管、腹膜及交感神经损伤的风险；没有造成前纵韧带和后纵韧带的损伤，维持了脊柱的生物力学稳定性；保留了腰椎后方的结构，对腰椎的稳定性破坏最小，也不存在术中牵拉损伤神经根和硬膜囊的风险。另外，较ALIF、LLIF手术操作步骤更少。LLIF手术局限性在于：腰大肌分离后可引起屈髋无力；腰丛神经可导致术后一过性大腿麻木或疼痛，部分患者术后下肢肌力下降。值得一提的是，LLIF不能有效解决椎管内病变，且术中需神经电生理的监测。Youssef等报道术后并发症的发生率为6.1%。Rodgers等回顾性研究显示手术相关的并发症发生率为2.5%，其中0.7%的患者发生一过性神经损伤，1.8%的患者需要再次手术。
轴向腰椎间融合术（AxiaLIF）
AxiaLIF是由Cragg等于2004年提出的微创椎间融合技术，无需暴露脊柱前方、后方及侧方的结构。手术采用经骶前与直肠后壁间隙微创入路，选取S1S2连接处为骶骨穿刺点，进行L5S1节段的融合。Ax.iaLIF不损伤纤维环、前后纵韧带及关节突等椎旁结构，最大限度的减少了手术本身对脊柱稳定性的影响。AxiaLIF的优势：不需进入腹腔，无需牵拉血管及内脏器官；手术途经组织为脊柱周围组织，脊柱本身结构的损伤度接近于零，最大限度的减少了手术本身对脊柱稳定性的影响；增加了脊柱刚度，降低了节段活动范围，在屈伸和侧弯方向稳定性显著优于传统融合固定方法。
另外，对于因局部解剖结构异常无法行传统前路手术的患者，AxiaLIF是一种可选择的替代术式。手术局限性：手术为间接减压，无直接、彻底减压的作用；抗旋转稳定性稍差；不能提供长期的前柱支撑，从而导致节段沉降和前凸损失；有骶正中动脉、骶前静脉丛、骶神经根及直肠受损的风险。Tobler等回顾性研究显示AxiaLIF术后2年随访时患者疼痛及神经功能均明显改善，椎间融合率为94%。Tobler等前瞻性研究表明：Axi.aLIF术后3个月随访疼痛和神经功能可显著改善，椎间融合率为96%，其中1例患者出现假关节形成，通过后外侧融合翻修手术后成功融合。
AxiaLIF是一项相对安全的微创手术，并发症相对较低，但由于骶直肠筋膜、骶前静脉丛横干和骶前血管变异的存在，手术入路亦存在着较大的风险。值得一提的是：如果病例选择不恰当或操作区域解剖不熟悉也会导致一定的并发症，例如浅表感染、假关节形成、骶骨骨折、神经及毗邻结构损伤、骶前血肿及直肠损伤等，其中最严重的是直肠损伤。Lindley等回顾性研究显示手术相关的并发症发生率为26.5%，其中假关节形成8.8%、浅表感染5.9%、直肠穿孔2.9%、骶骨骨折2.9%、盆腔血肿2.9%、切口愈合不良1.5%、神经根损伤1.5%。
经横突间入路腰椎椎体间融合术（ILIF）
2002年Phillips报道了经横突间入路行腰椎椎体间融合术，手术采用外侧入路分离横突间韧带，进行腰神经和椎间隙等处的手术操作。该术式通过后路横突间区域行椎体间融合，不切除任何骨性结构，对脊柱稳定影响较小，具有生物力学的优势，避免了其他入路的一些不足。另外，在不干扰腹腔或椎管的情况下处理椎间盘，避免了前路或后路手术的并发症。但腰椎横突间以及毗邻解剖结构复杂，一定程度上限制了该术式的推广。目前有关ILIF的临床报道较少。理论上在分离横突间肌、横突间韧带的过程中，有损伤韧带基部分布的神经、血管的风险。
经斜方入路腰椎椎间融合术（OLIF）
OLIF是由SilvestreC等于2012年首先报道的一种新的腹膜后腰椎椎间融合术式，被认为是对ALIF手术的改良。OLIF是通过腰大肌及腹部大血管间隙显露腰椎的微创融合技术，手术采用前外侧腹部切口，钝性分离后借助通道暴露腰椎的前外侧，识别腰大肌并向后牵拉，显露出目标间隙的腰椎间盘，在通道下完成间盘的摘除及Cage的置入。OLIF的优势：手术创伤小，术后疼痛较其他融合手术明显减轻；避免了神经根、腹部大血管及输尿管等重要组织结构的损伤；手术过程无需神经电生理的实时监测，避免了LLIF手术损伤腰大肌及腰丛神经的相关并发症。手术局限性：在显露椎间盘的过程中有损伤腹膜及节段动脉的可能。SilvestreC等研究提示OLIF手术出血少，手术时间短。SeijiO等报道对35例患者行OLIF，术后恢复良好，未见严重并发症的发生。
腰椎斜外侧椎间融合技术（OLLIF）
OLLIF是近来国际上应用的一种新型手术方式，AbbasiH于2015年对手术操作过程进行了详细描述。OLLIF利用YESS技术，通过逐级扩张建立工作通道，从皮下经Kambin三角进入椎间盘，完成椎间盘切除及椎间融合。辅助经皮椎弓根钉实现椎间加压，可预防融合器塌陷和移位。手术过程是在微创下恢复椎间隙及椎间孔的正常高度，通过间接的椎管内、椎间孔减压，解除对硬脊膜及神经根的压迫，重建脊柱稳定性。手术不破坏腰背肌肉，不干扰硬膜外间隙的解剖结构，减少了对椎管内神经根和硬膜囊的牵拉干扰，不导致硬膜外静脉丛出血。
AbbasiH等研究表明：与TLIF手术相比，OLLIF可显著减少手术时间、围手术期失血量及住院时间。因OLLIF手术创伤小，对老年人、合并症多、肥胖患者、难以耐受长时间全麻的患者尤其适合。手术的局限性：该技术要求术者具备熟练的解剖学知识，娴熟的脊柱微创操作技能，精准、规范的定位、置入融合器技巧，有明显的学习曲线。手术置入融合器的过程中有发生出口神经根损伤的可能。另外，该术式手术过程需要依赖X线引导，患者及术者可能受到较传统手术更多的辐射损伤。
其他
导航下斜行腰椎椎间融合术（GO-LIF）是通过机器人辅助导航在Grob手术的基础上完成经皮置入经椎弓根及椎间盘的螺钉，同时进行融合器置入行椎间融合的方法。该手术方式的优势：螺钉无需穿透椎体前方皮质，即可获得三层皮质固定，且螺钉更加接近脊柱的瞬时转动轴，具有较强的把持力及生物力学稳定性；微创经皮置入螺钉，避免了椎旁软组织的剥离。手术局限性：GO-LIF螺钉与椎弓根螺钉的置入方法区别大，掌握该项螺钉置入技术需要一定的学习曲线；机器人辅助导航价格昂贵，此种技术目前临床尚难以普及。
值得一提的是：该技术不适用于重度滑脱或骨质疏松患者。HLIF是ClemensR等于2015年首先报道的腰椎微创融合手术方式。HLIF集合了传统PLIF及TLIF手术的优势，减少了手术软组织损伤及术后疼痛，降低了MIS-TLIF手术减压不充分的可能性。经皮经椎弓根及椎间盘斜向螺钉固定、横向椎间融合由吴爱悯等于2015年首先报道。该种手术方式采用外侧切口通道下完成间盘摘除，置入个体化的梯形椎间融合器，经皮后路微创置入经椎弓根、椎间盘螺钉。手术避免了对腹腔及椎管的干扰，保留了腰椎后方的结构，对腰椎的稳定性破坏最小。螺钉在椎间盘水平穿过融合器，可避免融合器的移位。目前此种手术方式仅限于基础研究，尚未有临床报道。
结语
腰椎椎间融合术目前广泛应用于腰椎退行性疾病的治疗，并取得了良好的临床疗效。微创椎体间融合手术已被证实：可减少术中出血及术后疼痛，目前在临床应用上有增加的趋势，但长期疗效较开放手术无明显差异。腰椎融合方法各异，每种术式均有各自的优势和极限性。临床上，没有文献支持某种术式明显优于其他手术方式。在治疗方案的决策上，应严格掌握手术适应证，根据患者的病变特征及个体解剖特点，尊重患者的价值取向和愿望，选择理想的手术方式，以期获得最佳疗效。从临床研究的角度来看，仍需要多中心、大样本的前瞻性对照研究为临床医师选择治疗方法及评估疗效提供有力的支持。随着内固定技术及内窥镜技术的发展，新的腰椎椎体间融合方式不断涌现和完善。相信在不远的将来，腰椎融合术的发展将进入一个崭新的阶段。
来源：中国矫形外科杂志2017年7月第25卷第13期
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