作者：复旦大学附属华山医院 许舜
在过去数十年中，腰椎融合术在脊柱外科广泛开展，用于治疗退变性腰椎间盘疾病、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症及脊柱畸形等疾病。随着内固定技术的进步及内固定材料的发展，腰椎融合术的成功率得以大大提高，但仍然存在着5%~30%的失败率，且有部分患者在术后会残留持续性腰部疼痛和下肢麻木症状，或在术后出现新发的与术前不完全相同的疼痛症状。这种腰椎、腰骶部或下肢远端术后新发或残留的疼痛被称为腰椎手术失败综合征。
邻近节段退变是脊柱融合手术主要的远期并发症，由于融合手术改变了脊柱的生物力学特性，会导致相邻节段出现新的退变。骶骨是脊柱的末尾节段，与髂骨相互连接共同组成骶髂关节。当腰椎融合手术涉及骶骨时，骶髂关节会出现代偿性的应力增加、活动范围增大、退变加速，并由此产生相应症状。有研究者指出，骶髂关节可能是腰椎融合术后腰骶部持续性疼痛的来源。然而，目前关于腰椎融合术后骶髂关节疼痛的发病原因、流行病学特征、临床表现等诸多问题尚未明确，诊断也较为困难。因此，笔者对已有文献进行综述，以期加深对该疾病的认识，为其诊断和治疗提供参考。
骶髂关节的解剖特点
骶髂关节由骶骨的上3节骶椎与髂骨的耳状关节面连接而成，平均表面积约17.5CM2，但仅前1/3是滑膜关节，其余则由复杂的韧带结构相互连接。由于骶髂关节后方关节囊有先天性的缺失或发育不良，因而此处的韧带结构明显加强，它们与邻近的肌肉和筋膜共同固定和限制关节活动，维持关节的稳定，传导和平衡躯干至下肢的应力。由于骶髂关节结构特殊，并需承受躯体的巨大应力，因而在腰痛的发生过程中扮演了重要角色。
有研究指出，骶髂关节后方的神经支配主要来自L4~S3神经后支的外侧支。此外，还有研究发现L3和S4神经也参与了该区域的支配。但骶髂关节前方的神经支配目前还不是十分清楚。有研究发现可能是L5~S2神经的前支组成了骶髂关节前方的神经支配。还有些学者认为骶髂关节前方缺乏神经支配。在骶髂关节受到各种生理和病理性刺激后，首先出现关节稳定性和活动度的改变，进而关节及其周围组织所受应力发生变化，最终导致相应部位的病理性改变并激活组织中的伤害感受器，通过上述感觉神经纤维传导至中枢神经系统，表现出各种不同的临床症状和体征。
腰椎融合术后骶髂关节疼痛的原因
造成腰椎融合术后骶髂关节疼痛的原因可能主要有以下三个：术后骶髂关节机械应力的增加、自体髂骨植骨、术前骶髂关节综合征的误诊。
术后骶髂关节机械应力的增加 既往在腰椎融合术后邻近节段退变的研究中反复证实，腰椎融合内固定术改变了脊柱的运动和生物力学特征，术后邻近节段活动代偿性增大，应力增加。Frymoyer等认为这一理论同样可以解释腰椎融合术后骶髂关节的退变，特别是在包含腰骶融合的病例中，骶髂关节就是融合椎体的邻近节段，融合后机械性负载转移至骶髂关节。Ha等的研究发现，融合至S1的患者比融合至L5的患者更容易出现骶髂关节退变。
DePalma等利用骶髂关节阻滞治疗腰骶融合后出现腰部疼痛的患者，治疗效果明显优于未进行腰骶融合的手术患者。还有一些研究发现，融合术后骶髂关节疼痛的发生率与融合节段的数量有关。例如，Unoki等最近发现，多节段融合可以增加术后骶髂关节疼痛的风险。Ivanov等也利用脊柱－骨盆的有限元模型证明融合节段的数量与术后骶髂关节所受的应力有关。目前，腰椎融合术后脊柱和骨盆的矢状位形态与术后骶髂关节疼痛的关系也受到了关注。研究发现，术后发生骶髂关节疼痛的患者与未发生骶髂关节疼痛的患者相比，拥有更大的骨盆倾斜角（pelvictilt），更小的骶骨倾斜角（sacralslope）和更小的腰椎前凸（lumbarlordosis），上述因素可能导致骶髂关节所受的应力增大。
自体髂骨植骨 取自体髂骨植骨术也是腰椎融合术后出现骶髂关节疼痛的潜在原因之一。Ebrahim等的研究发现，在靠近骶髂关节滑膜处取自体髂骨会增加骶髂关节内表面的破损概率，从而加速骶髂关节变性，并产生疼痛。Ha等注意到同一患者两侧的骶髂关节，取松质骨的一侧退变更为显著。还有一些研究表明，取自体髂骨植骨可能会导致骨盆的不稳，并且对骶髂关节产生一些负面的影响。但是，也有许多学者对此持不同意见。Katz等发现腰椎融合术后腰部疼痛与取自体髂骨植骨没有明确的相关性，因髂骨取骨造成骶髂关节损伤的可能性并不大。Liliang等的研究也同样证实了髂骨取骨与腰椎术后骶髂关节疼痛无关。
术前骶髂关节综合征的误诊 由于骶髂关节综合征引起的腰部疼痛被误诊，或者是腰椎病变和骶髂关节综合征同时存在，导致单纯的腰椎融合手术并不能解除这类患者腰部疼痛的症状。Sembrano和Polly的研究发现，腰痛患者中14.5％伴有骶髂关节的病理改变。在另一项研究中，Weksler等发现，部分椎间盘突出伴有腰痛的患者，在试验性的骶髂关节阻滞注射后，他们的VAS评分有明显的改善，提示这些患者合并有骶髂关节的病变。因而，骶髂关节综合征的误诊可能也是导致腰椎融合术后骶髂关节疼痛不可忽视的原因，且由此造成的骶髂疼痛的主要特征是在腰椎融合术后患者的症状并不会得到改善。
腰椎融合术后骶髂关节疼痛的流行病学
目前尚无关于腰椎融合术后发生骶髂关节疼痛的流行病学调查，我们仅能从一些已知的文献中做简单的推测。Magine和Planchon在61例腰椎融合术后出现持续性腰部疼痛的患者中发现，有14例患者的疼痛来源于骶髂关节。基于这一研究，我们可以推测出腰椎融合术后骶髂关节疼痛的发病率为23%。DePalma等在对28例腰椎融合术后发生腰部疼痛的病例进行研究时发现，有12例（43%）患者的疼痛症状来自骶髂关节，且在这12例患者中有10例做了腰骶椎的融合。Liliang等研究了130例腰椎融合术后出现慢性腰部疼痛的患者，通过骶髂关节疼痛
腰椎融合术后骶髂关节疼痛的诊断
临床表现 以往的研究并未发现腰椎融合术后骶髂关节疼痛有特异性临床表现。因而，要通过下肢疼痛的放射部位来区分骶髂关节疼痛和其他疾病十分困难。Slipman等研究了50例确诊为骶髂关节疼痛患者症状的特征，发现有94%的患者疼痛症状会放射至臀部，72%的患者会放射至腰部，50%的患者会放射至下肢，14%的患者会放射至腹股沟区域，此外还有6%和2%的患者疼痛放射至背部和腹部。Kurosawa等则认为，骶髂关节的疼痛主要来源于关节后方的韧带区域，且具体的症状与后方韧带结构受累的位置密切相关。而在Liliang等的研究中，有67%被诊断为腰椎融合术后骶髂关节疼痛的患者疼痛的部位与术前不同，这可能是腰椎融合术后骶髂关节疼痛患者的共同特征。
体格检查 骶髂关节疼痛的诊断目前仍然十分困难。有数十种体格检查的方法可能有助于骶髂关节疼痛的诊断。包括Patrick试验、Yeoman试验、Gaenslen试验、Gillet试验、髋关节挤压试验、骶骨按压试验、髋过伸试验和抗阻力外展下肢试验。然而，这些疼痛激发试验往往对骶髂关节周围的各种复杂结构同时给予刺激，因而特异性差。诸如髂腰韧带或梨状肌都不能被排除是疼痛的潜在来源。且有研究已经证实并没有特异性的体格检查可以帮助精确地诊断骶髂关节疼痛。Dreyfuss等发现有20％无症状骶髂关节退变的成年人在使用3种骶髂关节疼痛激发试验后会有阳性发现。Slipman等也报道了基于三项疼痛激发试验诊断出的骶髂关节疼痛阳性预测值为60%。而Broadhurst和Bond的研究结果显示三种骶髂关节疼痛激发试验诊断骶髂关节疼痛的敏感性为77%~87%。虽然目前还没有针对腰椎融合术后骶髂关节疼痛的特异性体格检查，但是联合使用三种及以上的体格检查方法可能会对诊断有所帮助。
影像学检查 目前，尚无一种影像学检查可以稳定地识别出骶髂关节退变。骶髂关节X线片是常用的骶髂关节影像学检查，但是它能够提供的信息较为有限。Jurik发现，单纯应用X线诊断的敏感性和特异性很低，甚至可能会延误骶髂关节炎的治疗。
骨扫描也曾被应用于骶髂关节疼痛的诊断，有研究者发现在确诊骶髂关节综合征的患者中，骨扫描诊断的敏感性分别只有46.1%和12.9%，特异性分别为89.5%和100%，因而骨扫描用作骶髂关节疼痛诊断的影像学检查可能并不合适。
早在20世纪80年代末期就有学者报道SPECT在骶髂关节病变的识别和定位方面比X线平片更加敏感。在近年的研究中，Cusi等联合运用SPECT和CT对骶髂关节病变的患者进行诊断，敏感性和特异性分别为95％和99%。Tofuku等的研究也发现，联合运用SPECT和CT不仅能诊断骶髂关节变性，而且混合图像上信号的强度与关节变性的程度有关，因而还可以用于指导治疗和判断预后。
腰椎融合术后骶髂关节疼痛的治疗
目前对于腰椎融合术后骶髂关节疼痛的治疗尚无统一标准，当前的治疗手段主要包括保守治疗和手术治疗两种。
保守治疗 非甾体类抗炎药是治疗骶髂关节疼痛的首选药物，该类药物可以减轻患者的疼痛症状，并在一定程度上消除炎症反应。同时，抗抑郁药物也可能对腰椎融合术后骶髂关节疼痛有一定的帮助。除药物以外，骨盆带对骶髂关节疼痛同样有效，它可以有效限制患者骶髂关节运动，改善患者的疼痛症状。康复治疗在改善骶髂关节疼痛、维持关节稳定方面有积极作用。康复治疗强调维持骨盆稳定，恢复身体正常姿势和肌肉动态平衡，并纠正异常步态。当患者被检出存在骨盆运动不协调之后，可以通过物理治疗针对性地重点拉伸和强化功能较弱的肌肉，进而达到缓解骶髂关节疼痛的目的。Mooney等通过
Liliang等报道约有66.7%（26/39）的患者在接受骶髂关节封闭治疗后疼痛得到了极大的改善，且疗效持续时间长，其中有12例患者接受过腰椎融合手术，5例患者对封闭治疗敏感；其余27例接受封闭治疗的患者中，有21（78%）例患者的症状得到了改善。对比发现骶髂关节封闭对于有腰椎融合病史的患者疗效较差。增生疗法和射频神经切断术也曾被用于骶髂关节疼痛的治疗，且有较好的效果，但是尚无研究报道上述两种方法对于腰椎融合术后骶髂关节疼痛的治疗效果。此外，还有文献报道利用神经增强技术治疗骶髂关节疼痛，也取得了较好的疗效。例如，Calvillo等在2例腰椎融合术后发生骶髂关节疼痛患者的第三骶神经根处植入神经假体，并在术后对其进行持续刺激从而达到缓解疼痛的目的。
手术治疗 在对骶髂关节疼痛患者实施手术治疗之前，需要通过骶髂关节封闭试验明确疼痛的来源，并排除合并腰椎疼痛来源的患者，且经积极的保守治疗无效果的患者再选择手术治疗时也必须十分慎重。手术的方法主要包括融合固定和动力性固定两种方式，其中融合手术又可以分为开放和微创两种。骶髂关节的开放性手术有前后两种入路，其中前入路对关节周围软组织的破坏较小，手术效果显著。
然而，有研究报道开放性骶髂关节融合术后严重并发症的发生率为6％和25%。近期，微创技术开始被大量应用于骶髂关节融合。Buchowski等的研究评估了20例行开放性骶髂关节融合术患者的治疗效果，在这20例患者中，有15例有至少1次脊柱手术史，有8例行腰骶椎的融合，术后这些患者的疼痛和功能都得到了改善。
Schutz和Grob在一项回顾性研究中发现，双侧骶髂关节开放性融合手术的疗效较差，17例患者中8例有腰骶椎融合病史，最终82%的患者对手术效果不满意，65%的患者接受再次手术。在Wise和Dall的研究中，利用表面涂有人重组骨形态发生蛋白－2（rhBMP-2）的螺纹钛笼，对13例患者进行微创的骶髂关节融合，其中有8位患者接受过腰骶椎的融合手术，这些患者术后症状得到了极大的缓解，整体融合的成功率为89%。Khurana等利用空心拉力螺钉对15例患者进行了微创骶髂关节融合，其中6例患者有脊柱手术病史，87%的患者最后取得了良好的治疗效果，所有患者成功融合且无术后并发症。目前，尚无研究比较不同手术方法融合的成功率以及疗效之间的差异，也没有专门针对腰椎融合术后骶髂关节疼痛手术治疗效果的研究。
小结
骶髂关节作为腰椎融合术后持续性或新发性疼痛的潜在来源受到了人们越来越多的重视。目前，我们需要综合利用各种检查手段，包括体格检查、影像学检查、诊断性骶髂关节封闭来对骶髂关节疼痛进行确诊。诊断明确后，保守治疗是治疗骶髂关节疼痛的第一选择，手术治疗骶髂关节疼痛的病例也有报道，但是目前手术指征尚无统一标准，且手术的疗效还有待于进一步评估。
来源：中国脊柱脊髓杂志2017年第27卷第4期
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