作者：李煌，南京大学医学院附属口腔医院
2024 年Kandasamy对儿童采用上颌骨矫形扩大、早期肌功能治疗及下颌前导等生长改良方法早期矫治，以及以治疗或预防
近年来，随着人民生活水平的逐渐提高，早期矫治已经成为了口腔正畸、儿童口腔乃至全科口腔关注的焦点。这也反映了患者家长对牙齿问题关注度的提高以及重视程度的增加。患儿提前来到正畸科就诊，便于正畸医生为患儿尽早建立口腔档案，也有利于儿童口腔健康的管控。此时医生是否能够给家长提供合理而正确的矫治建议是问题的关键所在。
早期矫治一般使用相对简单且经济的矫治装置，对于多种错牙合畸形，如前后牙反牙合、轻至中度的上颌后缩、伴有上牙弓狭窄和下颌后缩等畸形，具有良好的治疗效果。这些早期矫治应被视为“短期干预措施”，口腔医生应在6~15 个月的治疗期间通过有效引导颌骨正常生长来纠正错牙合畸形。通常，早期矫治可以减少后续的全面治疗（使用固定装置或透明矫治器） 的疗程、不适以及费用，对于某些患者来说其好处是不可否认的。
然而，在临床门诊工作中，笔者发现儿童和青少年正畸就诊的年龄普遍提前，而家长迫切关心的是口呼吸、牙弓狭窄、腺样体面容以及下颌后缩等问题，希望通过早期矫治来达到彻底改变颌骨、改变面型或不拔牙不手术的目的。随之而来的是存在对早期矫治有放大和不实的宣传现象，更有一些“不做早矫，耽误孩子一生”“早矫是给孩子一个不拔牙的机会”等错误的宣传，这进一步加剧了人们对早期矫治的焦虑和渴求。基于上述情况，本文将从以下9 个问题对早期矫治的现状进行逐一解析。
1. 早期矫治是否是新兴概念？
早在1936 年，Andresen 教授就开创了功能矫治的先河。早期矫治的诸多理念和技术，如上颌骨矫形扩大和前方牵引、下颌骨前导、肌功能治疗、不良习惯的破除等，都是口腔正畸发展过程中不可或缺的一部分。赵美英等在《牙颌面畸形功能矫形》一书中也详细地描述了各类功能矫治器的发展及其临床应用。因此，早期矫治是口腔正畸学由来已久的一部分内容，口腔正畸医生开展早期矫治不仅有着丰富的临床经验，也积累了大量的临床资源。
近年来，早期矫治也出现了一些新现象和问题。一是越来越多的口腔医生，如全科医生和儿童口腔科医生加入了早期矫治。二是口腔科普的宣传，越来越多的家长了解到口呼吸、腺样体面容、下颌后缩等畸形的危害，主动来到口腔医疗机构寻求治疗的群体也随之扩大。三是商业化的运作，商业机构不断增加市场投入，进行产品的广告宣传和各类医生的培训，尤以硅胶类和隐形矫治器为甚。这些都导致了临床上早期矫治异于寻常的发展。但早期矫治一定要选择好适合的群体，而不是盲目扩大早期矫治的范围。
2. 早期矫治是否有必要？
在儿童生长发育的早期阶段，牙列处于乳牙列、恒牙列两次建牙合和乳恒牙替换变化时期，颅面骨骼处于快速生长改建期，同时也是儿童智力和心理成长上的快速发育期。绝大多数牙颌畸形是儿童在生长发育过程中，受遗传和环境的双重影响所导致的发育畸形。目前口腔正畸医生较为公认的早期矫治主要包括：对错牙合畸形的早期预防及预防性矫治、对已发生的畸形进行早期阻断性矫治、早期颌骨生长改良三个方面。
早期矫治的目标是维护和创建口颌系统的正常发育环境，阻断造成牙颌畸形的不良干扰因素，建立有利于正常建牙合的咬合功能运动环境，改善不良的颌骨生长型关系，以促进儿童颌面和心理健康的成长发育。因此，早期矫治是非常有必要的。但是，同样值得警惕的是，并不是每个儿童都需要早期矫治，尤其是对于一些替牙列期的暂时性错牙合目前存在过度矫治的问题。这包括上颌切牙萌出早期存在间隙，牙冠向远中倾斜；恒切牙刚萌出轻度拥挤和前牙深覆牙合；上下第一恒磨牙初期尖对尖咬合关系等现象。
这些不需要矫治而会自行缓解的暂时性错牙合畸形，不应纳入早期矫治的范围。过度的早期矫治，在短期获得的所谓疗效往往无法保持，同时可能会造成长期的伤害，或者以极低的效率完成在后续发育阶段能够快速达成的治疗目标。
3. 早期矫治的时机是什么？
美国口腔正畸协会（American Association of Orthodontists，AAO） 建议儿童在7 岁时接受正畸医生的筛查，以检查其是否存在需要进行早期矫治的牙齿和骨骼问题。但一些口腔医生进行更小年龄儿童的早期矫治，如呼吸/吞咽训练和一些生长改良矫治等。有学者指出这些没有得到充分循证医学证据支持的医疗行为是存在一定医疗风险的，且长期效果并不稳定。但需要注意的是，年龄并不是就诊的硬性标准，有没有值得早期干预的畸形才是关键。
对于低龄儿童，如果确实存在明显的上气道阻塞和呼吸问题，可以进行早期干预，改善颌骨发育乃至全身健康。早期矫治的时机应根据患儿需要进行的矫治类型（早期预防及预防性矫治、早期阻断性矫治、早期生长改良），从牙龄、骨龄、智龄（合作状态） 进行综合判断，一般主要分为乳牙列（3.5~5.5 岁） 和混合牙列（8~9 岁） 两个时期，对于颌骨畸形还应参考骨龄来确定个体的生长高峰期（10~12 岁）。早期矫治的时长一般在6~15 个月。对于乳牙列期如乳前牙反牙合，一般适用于4 岁以上的儿童，矫治装置大多为简单的牙合垫舌簧矫治器，矫治时长约为6 个月。
如矫治过早，可能造成牙齿松动，且患儿常不能合作；如矫治过晚，乳切牙的牙根已开始吸收，此时矫治乳切牙容易脱落，无法取得矫治效果。对于混合牙列期前牙反牙合的矫治，一般应在恒切牙的牙根基本发育完成时再进行，如在牙根发育不全时过早矫治或使用的矫治力过大，常影响恒切牙牙根的发育造成牙根吸收。
对于混合牙列期骨性错牙合畸形的矫治，应根据全身骨龄（可拍摄手腕片） 或颈椎发育程度，结合患者的发育状况来综合确定干预时机，一般最佳矫治时期应在青春生长迸发期前1~3 年，约10~12 岁前（男性发育高峰期晚于女性2 年左右），以利用患儿自身的生长发育环境，达到有效而稳定的矫治疗效。此阶段的矫治疗程一般在12 个月左右，且需要密切关注患儿牙列和颌骨的变化，保证矫治器不影响牙齿的正常替换及颌骨发育。临床需要注意的是，过早地干预不仅起不到良好的矫治效果，还有可能会拖延疗程，事倍功半，给患儿带来额外的负担。
4. 早期矫治的适应证是什么？
早期矫治分为早期预防及预防性矫治、早期阻断性矫治、早期颌骨生长改良。早期预防的适应证包括胎儿/婴儿时期的预防，如正确的母乳喂养姿势的建立。早期预防性矫治的适应证包括乳牙或恒牙的早失，乳牙滞留，恒牙萌出异常，以及系带异常的纠正。早期阻断性矫治的适应证包括口腔不良习惯如吮咬习惯（最常见吮拇指，吮唇，吮颊及咬物习惯），异常吞咽（婴儿式吞咽）、吐舌习惯，口呼吸习惯，以及偏侧咀嚼习惯的纠正；牙数目异常如额外牙和先天缺牙的矫治；个别牙错位如上颌中切牙旋转、外翻、错位、间隙，以及第一恒磨牙近中移动的矫治；牙列拥挤、前牙/后牙反牙合、深覆牙合、深覆盖及开牙合的早期矫治。
早期颌骨生长改良的适应证包括骨性（或功能性）Ⅱ类错牙合的早期矫形治疗和骨性（或功能性） Ⅲ类错牙合的早期矫形治疗，通常可以采用功能矫形治疗（利用咬合重建产生的肌功能力对颌骨生长进行矫形治疗） 和口外力矫形治疗（对颌骨生长的早期重力控制治疗，刺激或抑制髁突、骨缝的生长改建） 进行干预，最大程度地促进颌骨的发育和生长。对于骨性Ⅲ类错牙合畸形，需要进行准确诊断，制定切合实际的治疗方案。
口腔医生不仅要评估磨牙和切牙的咬合关系，头颅测量分析确定矢状向、垂直向及横向的不调程度，更要评估下颌是否存在功能性因素。研究表明，大约60%的Ⅲ类错牙合畸形患者表现为上颌骨的后缩，需要进行早期矫治。临床上最常用的矫治方法为上颌骨前方牵引，同时配合上颌的快速扩弓（rapid palate expansion，RPE）。一般建议每侧的牵
对于骨性Ⅱ类错牙合畸形，功能矫治是否能促进下颌生长的循证医学证据尚存在一些争议。尽管临床随机对照研究表明，对于骨性Ⅱ类错牙合畸形，接受双期矫治的儿童和仅接受单期矫治的儿童的治疗效果并无明显差异。但在临床上，骨性Ⅱ类错牙合畸形的早期矫治非常常见。多数学者认为对于骨性Ⅱ类的下颌后缩病例，早期矫治适用于伴有深覆牙合、深覆盖，且为低角（水平生长型） 或均角（正常生长型） 的儿童。对于此骨性Ⅱ类病例，传统的功能矫治器（如Activator、Twin block） 均具有良好地促进下颌发育的作用，且大多同时配合RPE进行上颌的扩大。
值得注意的是，尽管早期矫治在一定程度上可以缩短后续全面治疗（使用固定装置或透明矫治器） 的疗程，但多数早期矫治都只是双期矫治的第一阶段，在恒牙列初期尚需要接受第二阶段的全面矫治。
5. 早期矫治能否提供一个不拔牙或不手术的机会？
正畸拔牙矫治是解决牙列拥挤或前突的一种常见手段，但不少患者或家长对于正畸拔牙矫治仍然存在着一定的误解和抵触。在早期矫治的临床实践中，进行上颌扩弓或推磨牙向远中来避免拔牙矫治变成了早期矫治所宣扬的优势之一。尽管上颌扩弓是有效获得间隙的方法之一，但其一般只对轻中度的牙列拥挤有效，而对重度拥挤或严重牙弓前突的患儿是无效的。上颌牙弓扩大获得的间隙是非常有限的，超限的扩弓不仅会造成牙齿颊倾等副作用，还容易出现反弹。对于牙量和骨量显著不调的患儿，早期矫治并不能明显降低正畸拔牙的概率，拔牙矫治则是更为稳定和经典的解除牙列拥挤、获得间隙的正畸方法。
因此，临床上不宜将扩弓作为避免拔牙矫治的常规治疗手段，患儿是否存在显著的牙弓、牙槽骨及基骨的狭窄，这才是需要优先考虑的问题。对于无后牙反牙合的患儿，上颌后牙弓的过度扩大会导致形成颊侧的锁牙合关系，并可能引起前牙开牙合和上颌后牙不必要的伸长。而且为了匹配扩大的上颌牙弓，临床医生需要下颌后牙的横向扩弓，但下颌扩弓是非常有限且不稳定的，长期效果难以保持。此外，过早地推磨牙向远中也可能会导致牙弓后端的拥挤以及第二磨牙阻生。
尽管早期矫治能够最大程度地促进上下颌骨发育，但是对于伴有牙齿显著代偿的严重颌骨不调畸形，早期矫治的作用依然非常有限，且无法避免成年后的正颌手术治疗。例如严重骨性Ⅱ类高角型患儿，大多伴有颏部发育不佳，下前牙严重唇倾代偿，且上前牙直立，前牙无足够的覆盖进行下颌前导，常用的下颌前导装置很难改善患者的后缩面型。虽然可以联合使用高位头帽等装置进行垂直向控制，但其促进下颌生长的效果不佳，往往需要在恒牙列期进行拔牙矫治，或等待成年后进行手术治疗。
此外，对于以下颌前突为主、下前牙过度舌倾代偿的严重骨性Ⅲ类高角型患儿，前方牵引的装置几乎对下颌前突无效。对于家族史上具有非常不利的遗传倾向，头颅X 线片上ANB角小于−4°，Wits 值小于−7 mm，下切牙与下颌平面交角小于83°，下颌离散型生长（垂直生长型），且无功能性后退因素的患儿，口腔医生应告知患儿家长早期矫治效果不佳，需等到成年后进行正畸−正颌手术联合治疗。
6. 早期矫治能否彻底改变面型（如下颌后缩/前突）以及下颌的生长型？
牙颌面发育受遗传和环境的双重影响，且遗传因素占据主要地位，因此对于寻求早期矫治的儿童，父母的遗传因素是非常重要的考量因素，早期矫治不能彻底改变患儿颜貌。临床证据显示，错牙合畸形的遗传具有多基因和家族性遗传的特点。Graber 等认为，机体中本身存在着一个基本的遗传型，遗传因素决定着颅颌面结构的最终形态。因此，口腔医生应清醒地认识到早期矫治对于具有遗传因素的骨骼畸形治疗的局限性，现有的矫治手段无法改变基因型导致的下颌后缩或前突，以及下颌特有的生长型。
相反，早期矫治的目的更多在于环境因素的干预，早期矫治只能最大程度地挖掘、促进其本身的生长潜力，改善错牙合畸形的严重程度，即对于下颌后缩的患儿，让其下颌生长达到遗传的上限；而对于上颌骨发育不足的患儿，让其上颌生长达到遗传的上限。
7. 早期矫治能否治疗口呼吸、腺样体面容或OSA？
目前，关于早期矫治对口呼吸、腺样体面容或OSA儿童的治疗作用存在很大争议，焦点主要在于是否要进行早期矫治。2019 年AAO发布了关于OSA 和早期矫治的白皮书，认为应对患儿进行早期上颌骨扩弓、肌功能治疗（如呼吸训练）、生长改良（如下颌前导治疗） 等治疗，目的是改善OSA症状或预防OSA在后期的发生，但不提倡对3 岁及3 岁以下的儿童进行过度的口腔功能治疗。
也有学者认为，目前尚无足够的临床证据支持早期正畸干预OSA。小下颌畸形（如PierreRobin 综合征） 是气道阻塞发生的常见原因，一些临床研究也表明，对OSA患儿快速上颌扩弓后可以显著改善呼吸暂停低通气指数；对伴下颌后缩的OSA患儿，下颌前导矫治在改善下颌后缩面型的同时会增加上气道容积，改善呼吸状况。但值得注意的是，并不是所有的下颌后缩都会引起气道狭窄问题。
儿童OSA是一种复杂的解剖和非解剖因素相互作用的结果，腺样体肥大、肥胖等因素也是OSA 的重要发病原因。一些牙颌面特征，如下颌后缩、上颌发育不足、上牙弓狭窄等可能是OSA的危险因素，口腔医生或正畸医生在临床上应筛查具有OSA症状和体征的患儿，具有识别这些危险因素的能力，并及时通过
此外，临床上对于口呼吸患儿，正畸医生需要重视呼吸功能理念。通过相应的临床检查，确定患儿是否存在口呼吸，是否存在下颌后缩和上颌牙弓狭窄，判断是否需要进行上颌扩弓和下颌前导。对于存在腺样体/扁桃体肥大及呼吸道阻塞的患儿，还需转诊至耳鼻喉科，确定其肥大程度及是否满足手术指征。在气道阻塞病因去除后，应训练其正确的鼻式呼吸，这对儿童的颌面发育和全身健康具有积极的促进作用。综上，口呼吸、腺样体面容、OSA 大多为多因素致病，需要多学科的联合治疗，早期矫治只是其中的一种治疗手段，建议进行早期的正确诊断，并选择合适的矫治器进行相应的对症处理。
8. 硅胶类口腔功能训练器在早期矫治中的作用是什么？
肌肉功能障碍也是错牙合畸形的常见病因。有不良口腔习惯的儿童的错牙合畸形发生率显著高于无不良口腔习惯的儿童。口腔面肌功能治疗主要包括面部肌肉失衡的治疗、舌位的训练及舌、唇、颊肌平衡的治疗。
近年来，儿童患者的口面肌功能异常引起的错牙合畸形受到了正畸医生的广泛关注，也由此开发出了一系列产品用于临床。以肌功能训练（大多为夜间戴用） 为特色的硅胶类口腔功能训练器如MRC （Myobrace appliance） 一经问世便受到了不少医生和儿童患者家长的关注。硅胶类口腔功能训练器按制作方式可分为预成型和非预成定制型两种，主要选用非热塑性有机硅胶（软型） 或聚氨酯（硬型） 材料制成，以软型为主，主要由颊屏、唇挡、小唇珠、舌挡、舌标、牙齿诱导槽等结构组成，常见的是上下一体式的可摘牙合垫式训练器。
多数厂家推荐佩戴时间为清醒1~2 h 及晚间睡觉戴用。硅胶类口腔功能训练器在临床上多用于口呼吸习惯、唇舌功能异常的纠正，以及牙齿排列、咬合及颌骨位置的调整。临床研究表明，与未治疗组相比，硅胶类口腔功能训练器能减少前牙覆盖，促进颌骨生长；但与传统功能矫治器组相比，其效果仍有一定的差异。与Twin-block组相比，MRC组减小SNA角和前牙深覆牙合的效果较弱，而增大Go-Me 的效果较强（P<0.05）。
与Activator 组相比，MRC 组增大SNB 角的效果较弱（P<0.05）。因此，MRC和传统功能矫治器虽然都可以矫治Ⅱ类错牙合畸形，但MRC治疗效果仍不如传统功能矫治器。一项系统评价研究表明，硅胶类口腔功能训练器的矫治效应是通过牙齿的倾斜移动来实现的，对特定情况下的不良习惯有一定的阻断作用，但无法产生类似传统功能矫治器的颌骨改建效应。此外，对于硅胶类口腔功能训练器还需警惕临床滥用的趋势。
《硅胶类口腔功能训练器临床应用专家共识》指出，硅胶类口腔功能训练器是一种疗效有限且需长期戴用的非常规矫治工具，存在硬度不足、佩戴时间不足、固位性差等问题。目前尚无充足的临床证据显示，硅胶类口腔功能训练器能够取得与正畸常规功能矫治器相同的临床效果。因此，不可盲目夸大硅胶类口腔功能训练器的作用，更不可盲目宣传早期使用硅胶类口腔功能训练器后可以避免拔牙矫治或不做常规正畸治疗等，同时无肌功能失调的儿童也不应佩戴硅胶类口腔功能训练器。如果不区分正确的适应证，滥用硅胶类产品，不仅起不到治疗效果，还会产生一些不利的影响。
例如，硅胶类口腔功能训练器对于儿童颅面部的垂直向生长缺乏有效的控制，因此对高角或垂直生长型错牙合畸形患儿应慎用。更值得临床医生注意的是，对于有颞下颌关节发育异常或颞下颌关节紊乱症的患者，硅胶类口腔功能训练器产生的咬合重建可能会对儿童颞下颌关节的发育产生不利影响。
9. 透明矫治器在早期矫治中是否优于传统矫治器？
相较于传统矫治器，透明矫治器近5 年来在早期矫治中的应用也越来越为广泛。这种治疗模式的特点包括“萌出补偿道”“磨牙末端帽”“牙弓扩大”“自动维护乳牙间隙”“下颌前导”等，它可以通过计算机算法预测牙齿的大小和形状来让恒牙萌出，调整上下颌咬合关系，促进协调上下颌骨的生长。由于透明矫治器较传统的功能矫治器更为美观舒适，因此在临床上受到了一些家长和孩子的喜欢。但是，这并不意味着透明矫治器的早期矫治效果优于传统矫治器。
近期研究表明，透明矫治器与传统活动矫治器相比，虽然具有对正畸牙三维移动更精准、体积更小、更易清洁等优点，但其在正畸专科医生的接受程度仍然低于传统矫治器。透明矫治器进行上颌扩弓能较好地增加牙弓宽度，但整体扩弓效果仍低于固定快速扩弓。此外，透明矫治器价格较为昂贵，儿童牙冠较短可能导致矫治器包裹性差，替牙列期牙列变化速度快可能导致矫治器脱轨增加，以及儿童依从性差等缺陷也是临床医生不可忽视的。
无论是对于传统的功能矫治器，还是透明矫治器，儿童的依从性都是保证早期矫治疗效的重要因素。口腔医生可以根据不同矫治器的特性进行分类教育，提升患儿的配合度，并告知家长患儿的依从性不佳可能会导致早期矫治失败的后果。
综上，早期矫治是正畸治疗不可缺少的重要部分，但早期矫治一定要选择好适应证，并掌握正畸治疗的基本原理和技术，这样才可以有效预防和阻断畸形的发生发展。若对于适应证和治疗手段缺乏把控，则有可能加重错牙合畸形，给患儿增加额外的负担和治疗难度。经过专业正规的系统培训，尤其是早期矫治相关知识的系统学习，才能达到科学的早期矫治，为患儿制定最佳的治疗方案，选择最合适患儿的治疗方式和治疗时机。
来源：李煌.早期矫治的现状思考[J].华西口腔医学杂志,2025,43(02):151-157.
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