作者：胡超，贾骏，郑州市第七人民医院
早在1728 年，Fauchard 医师研究出一种简单的固定矫治器，这也成为了现代固定矫治器的前身，所以固定矫治器已经发展完善了将近300 年了。然而隐形矫治器正式引入正畸治疗则是在1998 年，FDA 批准了Align 技术公司使用隐适美隐形矫治器用于正畸临床治疗，虽然隐形矫治器从诞生至今才短短20多年，但是无托槽隐形矫治技术已经取得了显著的发展，这源于患者追求更美观、更舒适的正畸治疗技术。
随着越来越多的患者寻求无托槽隐形矫治器治疗，固定矫治器与隐形矫治器的疗效对比变得越发的重要。本文就隐形矫治器与固定矫治器在牙周健康，疼痛(舒适度)，矫治效果，矫治时间以及牙根吸收等方面的研究进展进行综述。
1. 隐形矫治器对牙周的影响
传统固定矫治器矫治过程中，由于托槽、带环等都是直接粘接固定在牙齿表面，并且当正畸弓丝置入牙弓后，大大增加了口腔卫生状况维护难度，使得牙菌斑容易堆积，影响牙周健康。如果患者伴有不良的饮食习惯，同时不注重口腔卫生清洁，极易引起牙龈炎和牙周炎等牙周疾病，同时也会使牙齿釉质脱矿、牙齿龋坏等实质性病变的发生。
而选择可自行摘戴的隐形矫治器可以使患者的口腔卫生维护变得相对容易，无托槽隐形矫治器患者的牙齿和矫治器都可以得到更好的清洁，从而能更有效地降低由于正畸治疗所造成的牙齿龋坏和牙周疾病等发生的风险，因此更利于患者的口腔健康。
但有学者研究发现，由于患者在进行无托槽隐形矫治器治疗时，几乎每天佩戴时间超过20 h，同时牙齿与角化龈被矫治器完全覆盖，若患者对自身的口腔卫生状况维护不及时，可能会导致食物残渣和软垢等被矫治器紧密地挤压在牙齿和牙龈黏膜之上，并且阻碍患者口腔内唾液的冲刷和自洁作用；又由于隐形矫治器是由患者每日多次自行摘戴，如果在矫治期间患者未能掌握正确的佩戴和摘除矫治器的方法，可能会对患者的牙周组织造成一定损伤。
1.1 口腔卫生状况
现在有大量文献支持菌斑指数(plaque index，PLI)的增加和正畸患者整体口腔健康状况的下降之间有着密切的联系，尤其是患者选择传统固定矫治器治疗时。初可嘉等研究30 例患者采用无托槽隐形矫治器和传统固定矫治器治疗6 个月，对Ramfjoid 指数牙(牙位为16、21、24、36、41、44)检测发现，隐形矫治器组患者的PLI 明显低于固定矫治器组。黄国伟等研究发现，无论佩戴隐形矫治器还是固定矫治器患者在第1，3，6 月时牙周各项指数均发生升高，但矫治过程中隐形矫治器组PLI 结果明显小于固定矫治器组。
同样国外相关文献也有类似结果，Miethke 等报道在治疗6 个月和12 个月检测结果中，佩戴固定矫治器患者的PLI 得分显著高于使用隐形矫治器的患者。Levrini 等研究指出佩戴隐形矫治器进行正畸治疗的患者比佩戴传统固定矫治器患者在短期内牙菌斑累积程度较低，PLI 也较低。
1.2 牙龈状况
研究牙龈状况的评价方法有很多，临床上广泛应用的包括牙龈指数(gingival index，GI)、龈沟出血指数(sulcus bleeding index，SBI)、探诊出血(bleeding on probing，BOP)和牙龈出血指数(gingival bleeding index，GBI)。
李炎钊等发现无论是采用隐形矫治器还是固定矫治器矫治的患者，正畸治疗开始后的牙周检查各项指数均升高，且固定矫治器组患者升高更为显著，其中PLI，GBI 测量值无论是在矫治过程中还是在矫治结束时，隐形矫治器组均低于固定矫治组。周少丽等发现采用传统固定矫治器治疗的患者在矫治过程中与矫治前相比，除龈沟探诊深度(probing depth，PD)无显著性差异外，其余各项牙周指数均存在明显差异，并具有统计学意义；隐形矫治器患者矫治过程中与矫治前相比各项牙周指数并没有统计学差异。而对比隐形矫治器组与固定矫治器组的各项牙周情况显示，矫治过程中除PLI 具有显著差异外，其余牙周指数无显著统计学差异。
1.3 牙周探诊
牙周探诊的检查指标主要包括牙周探诊深度(PD)和牙周附着水平( attachment level， AL) 这两方面。Karkhanechi等固定矫治器与隐形矫治器对比研究发现，矫治开始6 周后，固定矫治器组PD 平均值高于隐形矫治器组。在第6 个月时固定矫治器组平均PD 值显著高于隐形矫治器组，在12 个月后相对于隐形矫治器组继续保持较高水平。
正畸治疗过程中，无论是选择使用隐形矫治器还是传统固定矫治器都会对牙周组织产生不利影响，但隐形矫治器在各项牙周指数表现上均低于传统固定矫治器，选择隐形矫治器比固定矫治器更有助于牙周健康的维护。但患者自身口腔卫生维护才是避免牙周疾病发生的关键要素，牙龈炎发展的主要病因是围绕龈缘堆积的龈上牙菌斑，龈上菌斑引起的炎性变化是疾病进展的最主要诱因。
尽管牙龈炎不一定能进展为牙周炎，但牙龈炎总是先于牙周炎的发生，如果患者能够有效控制牙菌斑的产生或及时清除牙菌斑，正畸治疗所带来的牙周疾病的影响将大大降低。Bollen等和van Gastel 等通过研究指出正畸治疗本身并不会增加
2. 隐形矫治器对舒适度的影响
疼痛是一种主观反应，在相同触发条件下也会呈现出不同程度的个体差异。这取决于如年龄、性别、个人痛阈、情绪状态、压力、施加力的大小、文化差异和既往疼痛经历等因素。疼痛是正畸治疗中普遍存在的一种并发症，直接或间接地影响患者满意度。约8%~30%的患者因治疗早期接受不了疼痛而选择终止正畸治疗。使用固定矫治器正畸治疗时通常会感到疼痛和不适，特别在升级弓丝后24 h 达到
然而，由于所施加力的类型和方式不相同，矫治器的类型对患者的疼痛和不适的影响也并不相同。关于隐形矫治器与固定矫治器患者疼痛程度的研究中，Miller 等研究60 例分别采用隐适美隐形矫治器和传统固定矫治器的成人患者在治疗第1 周发现，隐适美组受试者感觉总体生活质量的负面影响较小。隐形矫治器组在生活质量次级量表(功能性，心理社会性和疼痛相关性)各个方面的影响也较小。
Almasoud发现使用隐适美隐形矫治器治疗的患者疼痛的程度要低于自锁式固定矫治器患者，且差异具有统计学意义；治疗的第1 周内，隐形矫治器组平均疼痛程度在不同时间
White 等发现在治疗第1 周内，传统固定矫治器组患者的不适感明显高于隐形矫治器组，咀嚼时比休息时的不适感更加强烈。在第1 次和第2 次每月复诊调整后，传统固定矫治器患者的不适感程度也明显高于隐形矫治器患者。后续每次复诊调整后的不适感始终低于初始粘接托槽放入弓丝后或隐形矫治器交付后第1 次戴入的不适感。
无论采用隐形矫治器还是传统固定矫治器都会使患者感到疼痛等不适感，但隐形矫治器治疗患者的疼痛等不适感治疗初期更低。固定矫治器复诊加力约每月1 次，隐形矫治器约每15 d 更换1 次，接受隐形矫治器治疗的患者在每次更换矫治器时的疼痛程度较低，但感到疼痛的时间更长。然而疼痛是患者主观感受，可能会受多种复杂因素的影响。
疼痛可能与个人性格有关，对正畸治疗有一定了解并且态度更为积极的患者在治疗过程中疼痛程度较低。因此，建议将正畸治疗期间可能出现不适充分告知患者，并指导缓解疼痛不适的方法。
3. 隐形矫治器对牙齿移动的控制
正畸治疗所依靠的生物力学本质就是牙槽骨及牙周组织在受到力的作用下所产生的生物学改建。隐形矫治技术是利用每一步矫治器严密地戴入牙列后，所产生的形变对牙齿施加力，其力学系统较为复杂，能对牙齿各个部位加力，间断的更换牙套引导牙齿向预设位置移动，达到矫治目的。因此，隐形矫治器矫治效果受到多方面影响，如牙冠的形态，矫治器的密合程度，患者的依从性，牙齿移动的预设量等等。
3.1 牙齿的伸长或压低
Kravitz 等研究隐形矫治器对牙齿压低控制方面发现，前牙精准度为41.3%，前牙平均压低0.72 mm。牙齿压低精准度最高为上颌中切牙和下颌中切牙。隐形矫治器在对牙齿移动控制方面最难实现伸长，特别是上下颌中切牙，其伸长的预测准确率最低。Kravitz 等研究隐形矫治器189 颗牙压低情况，压低超过1 mm 仅41 颗，压低超过2 mm 仅为2 颗；64 颗切牙中伸长量超过1 mm 仅13 颗，且没有伸长量超过2 mm。
Burstone报道使用隐形矫治器只对上下前牙进行压低，治疗安氏II 类高角深覆牙合患者来说效果较为明显。Weiland 等研究发现隐形矫治器与固定矫治器表现出控制牙齿压低方面结果类似，隐形矫治器治疗轻度深覆牙合时可以有不错效果。Boyd 等发现使用隐形矫治器治疗深覆牙合时，其前牙压低与疗效良好。
3.2 对牙齿的扭转作用
Kravitz 等临床研究发现隐形矫治器在控制牙齿扭转方面，其精准度最高的是上颌中切牙(55%)，其次是下颌侧切牙(52%)，而上颌尖牙仅为32%，可能因尖牙外形较为圆钝，隐形矫治器贴合不佳。当隐形矫治方案设计预测扭转角度超过15°时，牙齿扭转准确性有所降低，特别是上颌尖牙。
Simon 等研究也获得了类似的结果，扭转度数与矫治器的设计步骤都对治疗效果产生较大影响:前磨牙扭转<15°时，总疗效为41.8%；扭转>15°时准确性降低至23%。Djeu 等发现当隐形矫治方案设计预测前磨牙扭转角度超过10°时，配合优化附件的使用，可提高精准度且适当减少矫治方案的设计步骤。
3.3 对牙齿整体控制
隐形矫治器在控制前牙压低和后牙颊舌倾斜度方面有效，但控制前牙颊舌倾斜度方面效果不明显。压低是隐形矫治器最难完成的操作(精确度为30%)，其次是扭转。上颌磨牙整体远移在1.5 mm 以内的精准度最高(88%)。因此，在简单的错牙合畸形治疗中可以使用隐形矫治器。并且隐形矫治器近些年来，在远移磨牙方面展现出了相当大的优势。
隐形矫治器对牙齿的移动控制是有限的，可以治疗成人轻中度错牙合畸形；对于前牙开牙合特别是需要伸长前牙的病例，隐形矫治器尚达不到预期效果，但前牙压低控制作用可以和固定矫治器相媲美；纠正扭转牙齿时如果当牙冠弧度大或牙根相对粗大，且需大量扭转牙齿时，不配合使用相应特殊附件情况下，难以达到满意治疗效果；隐形矫治器推磨牙向远中的效果相对理想，为解除牙列拥挤提供了大量间隙。
4. 隐形矫治器的矫治时间
Djeu 等利用客观评分系统(The Objective Grading System，OGS)评估错牙合畸形治疗难度相似的48 名分别采用隐形矫治器和固定矫治器治疗的成人病例，隐形矫治器平均治疗时间为1.4 年，传统固定矫治为1.7 年。Gu 等研究发现隐形矫治器组治疗时间(13.35 个月)明显短于固定矫治器组(19.08个月)。Lanteri 等采用隐形矫治器治疗轻中度错牙合畸形前牙拥挤，隐形矫治器组平均治疗时间为14 个月，而固定矫治器组为19 个月。
隐形矫治器治疗时间较短，可能由于此类研究的病例选择大多是轻中度错牙合畸形；与牙齿移动方法的不同有关。采用隐形矫治器的患者中，咬合力将远远大于正畸力，导致牙齿移动速度比固定矫治器快。虽然隐形矫治器可以更快地结束治疗，但最终的矫治效果可能并不如传统固定器不理想。但如果延长矫治时间或利用固定矫治器作为辅助，隐形矫治技术可能会获得更好的矫治疗效。
5. 隐形矫治器对牙根吸收的影响
Gay 等隐形矫治器牙根吸收的研究发现，平均每位患者约有6 颗牙齿出现了牙根吸收，1083 颗牙齿中发生牙根吸收的占41.81%。
王冠等研究采用传统固定矫治器治疗6 个月，其牙根吸收发生率为68.8%，而无托槽隐形矫治器发生率仅47.3% (P <0.05)，且矫治结束时两者之间仍有显著差异( 85.3% vs68.3%)，使用无托槽隐形矫治器相比固定矫治器可有效降低牙根吸收的风险。Eissa 等研究3 种不同矫治器对牙根吸收的影响时发现，隐适美隐形矫治器组牙根长度减少范围及平均减少量最小，其次是Damon 自锁托槽组最后为普通金属托槽组。
隐形矫治器在矫治错牙合畸形时也会导致牙根吸收，但牙根吸收率和牙根吸收程度均低于传统固定矫治器。隐形矫治器可以维持牙齿移动所需的轻力(<100 g)，从而减小过大的矫治力造成的牙根吸收，同时隐形矫治器所施加的是间歇力相比持续力有效地降低了牙根吸收的风险。与传统固定矫治相比，隐形矫治器在非拔牙病例中的矫治疗程缩短了4.0~5.7 个月，矫治疗程的缩短也可能是隐形矫治器对牙根吸收影响较低的原因之一。
综上所述，无托槽隐形矫治器与传统固定矫治器各有优缺点，随着科技与材料的进步，医师和患者对隐形矫治技术的关注与了解，更需要学者们对无托槽隐形矫治技术的临床研究不断深入，特别是在一些复杂病例的疗效方面，并且无托槽隐形矫治技术疗效的长期稳定性追踪方面等也有待于进一步研究。
来源：胡超，贾骏.隐形矫治器疗效的研究进展[J].临床口腔医学杂志，2025，41(03):187-190.
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