作者：文佳玉，山西医科大学口腔医学院；武峰，山西医科大学口腔医院修复科

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders， TMD)是一组影响咀嚼肌、颞下颌关节(temporomandibular joint， TMJ)和其他相关结构的疾病。根据TMD诊断标准，TMD可分为疼痛性疾病(肌肉痛、关节痛、TMD头痛)和关节源性疾病(关节盘移位、关节退行性疾病、关节半脱位)。

TMD的常见症状包括关节弹响及杂音、下颌运动受限、疼痛，部分患者还会出现耳鸣或眩晕。下颌运动的疼痛和功能受限都影响了患者的日常活动，导致患者的生活质量显著下降。尽管许多类型的咬合板已被用于治疗TMD，但咬合板的形式、如何佩戴以及作用机制方面仍存在很大分歧。本文重点介绍了再定位咬合板(anterior repositioning splint， ARS)治疗TMD的临床应用及研究进展，旨在为ARS的应用和研究提供参考。

1. 颞下颌关节盘前移位

关节盘移位是TMD最常见的类型，属于关节结构紊乱性疾病。根据2014年国际牙科研究协会发布的DC/TMD诊断标准，有4种类型的TMD与关节盘移位直接相关，包括：(1)可复性关节盘移位；(2)可复性关节盘移位伴关节绞锁；(3)不可复性关节盘移位伴张口受限；(4)不可复性关节盘移位不伴有张口受限。研究发现，关节盘前移位(anterior disc displacement， ADD)在关节盘移位类型中是最为多见的。

ADD是指牙尖交错位时关节盘向前移位超过其正常位置，即关节盘后带后缘越过髁突横嵴顶上方，与髁突中心点连线角度大于15°。关节盘发生移位后通常会发生形态改变，关节盘失去正常的双凹形。

根据大张口时关节盘能否回到正常位置分为可复性盘前移位(anterior disc displacement with reduction， ADDwR)和不可复性盘前移位(anterior disc displacement without reduction， ADDwoR)。根据Machon等的研究，ADD经常导致双板区穿孔。双板区也被称为关节盘后附着，是富含血管和神经的疏松结缔组织，其后上部分是唯一能向后拉回关节盘的结构。该区域的异常应力不仅会引起疼痛，还会降低该区域的弹性，导致撕裂或穿孔。TMD是一种渐进性疾病，早期有必要及时干预，防止病情恶化。

2. 颞下颌关节盘前移位的治疗手段

Summer等的研究表明，关节盘位置恢复良好的患者症状缓解率高，这表明治疗关节盘移位具有必要性。在过去，重建和恢复关节盘位置是通过不同的方法来实现的，包括非侵入性、微创性和侵入性治疗。大量临床研究调查了各种治疗方式对关节源性TMD的治疗效果。然而，基于可靠临床证据的最佳治疗方式仍未明确，对于TMD的治疗一直存在争议。

目前对于TMD的治疗主张釆用“梯度序列治疗”模式，一般最先采用保守治疗，治疗6个月无效后才考虑开放手术干预。开放颞下颌关节手术与关节锚固术也曾是治疗顽固性关节疼痛的策略之一。目前最常用和最容易获得的非侵入性无创治疗包括咬合板治疗、药物治疗以及物理和激光治疗。

3. 再定位咬合板

咬合板因其无创性和保守性，是保守治疗的重要组成部分，被定义为“可摘式的影响上下颌位置关系的人工咬合面”。目前，最常用于治疗TMD 的咬合板包括稳定性咬合板(stabilization splint， SS)和ARS。与ARS相比，SS的特点是单纯抬高咬合，增加垂直距离，不改变下颌原始解剖位置关系。尽管ARS目前对TMD的疗效确切，但在临床治疗过程中，ARS的作用机制、佩戴时长、颌位定位方法还存在分歧。因此笔者总结如下，为临床医生提供ARS治疗的整体介绍和实用的应用建议。

3.1 ARS的作用机制

ARS是解剖式咬合板，在下颌前伸的位置时制作，一般呈马蹄形覆盖上颌牙列，利用其表面凹凸形态与对颌牙形成尖窝锁结的关系，引导下颌进入治疗性颌位，以减轻髁突在关节窝内的压力，促进受损组织的愈合。

3.1.1 改善盘髁关系

良好的盘髁关系可以减少下颌运动对关节盘的挤压碰撞，预防关节盘在异常运动中形成慢性损伤。关节盘复位的条件是通过关节减压增加关节间隙，从而维持复位关节盘位置的长期稳定性。目前对ARS的治疗机制主要有两种理论：过去认为ARS通过使下颌向前下运动“抓住”已发生前移位的关节盘，从而恢复正常的盘髁关系，治疗过程中逐步调磨ARS的厚度，降低咬合高度，使盘髁复合体随下颌骨逐渐回到正常位置。也有研究认为ARS不仅使髁突前下移位，还能起到夹板作用挤压固定住开口时发生回位的关节盘，并防止其在闭口过程中再次前移。

3.1.2 促进髁突的生长重塑

关节腔内应力分布的改变会诱导硬组织发生适应性变化。髁突重塑有利于维持关节盘位置的稳定，并在取出ARS后改善盘髁位置关系。Rabie等的研究表明，下颌骨前伸可提高生长因子浓度，加速间充质细胞向软骨细胞的分化，促进下颌骨髁突软骨生成和成骨。Sun等认为下颌骨前伸可能通过抑制细胞外调节蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases， ERK)信号通路上调Raf-1激酶抑制蛋白(Raf-1 kinase inhibitor protein， RKIP)，从而促进髁突软骨生长修饰。

3.2 ARS的颌位确定方法

下颌再定位是ARS治疗TMD的关键，但ARS调整的颌位目前还尚无统一标准。张闭口时发生弹响被认为是下颌运动时关节盘位置的变化所引起的，这也是关节盘回位和恢复盘髁关系的重要标志。

ADDwR患者张口时出现弹响后，最短距离的前伸下颌并达到张闭口过程中不再出现关节弹响，这个位置被称为“弹响消失位”或下颌最小前伸位，此时前下移位的关节盘发生回位。以往研究多认为ARS应定位在此位置上。但有研究表明弹响消失位时仅有54.8%(17/31)的患者能达到正常盘髁角度，而在对刃接触位时，恢复正常盘髁角度的患者高达93.5%(29/31)。因此雷杰等认为临床佩戴ARS时，应尽量多的前伸下颌，但最大前伸范围不超过对刃接触位。

嘱患者口内佩戴透明压模保持器，并在寻找到的下颌前伸位置时咬合，借助自凝树脂的固化形成ARS尖窝锁结的功能面。然而，一些研究人员认为，下颌骨前伸程度越大，其对咀嚼系统施加的压力就越大，因此不建议过分前伸下颌。Moreno-Hay等建议首先在下颌最小前伸位时制作ARS，若临床症状未缓解，则通过MRI影像学检查确定最佳的修复位置。

刘洋提出通过肌肉去极化，排除肌肉及咬合等干扰后，确定一个可重复的参考起点，即“下颌参考位”，将此颌位转移至全可调牙合架上，通过不断试错的方法找到个体最适建牙合颌位，根据此颌位的咬合关系制作ARS，从而恢复正常的口颌系统功能，达到缓解临床症状的目的。随数字化技术的进展，借助CAD/CAM技术制作咬合板也成为一种趋势。

使用口内扫描仪通过光学传感器制取口内印模，并利用数字化面弓记录并转移颌位关系，在改良的咬合位置上进行咬合扫描，这在时间效率和贴合度方面较传统制作方法具有一定优势。若患者牙周和咬合稳定，可以通过Learreta肌电减压试验显示咀嚼肌群反应，即在最大咬合力时TMJ肌纤维承载的生物力学负荷，从而在神经生理学角度上验证ARS改变的颌位是否健康。

3.3 ARS的临床使用

ARS通常由甲基丙烯酸甲酯或其他耐用材料制成，一般佩戴在上颌。佩戴期间建议患者避免咀嚼硬物，辅助开口训练或伸展运动，以帮助改善下颌功能。

对于ARS的佩戴时长，目前尚无统一标准。有学者认为佩戴ARS可以起到固定关节盘的作用，为保证其固定效果，应全天24 h佩戴，包括吃饭时。但也有观点认为，全天佩戴咬合板可能有改变咬合的风险，如后牙开牙合、翼外肌挛缩、盘后带修复性结缔组织肿块等。Conti等的研究中，患者仅夜间佩戴ARS，没有出现咬合改变等症状。因此，他建议在夜间佩戴夹板，或仅在白天感到疼痛时再佩戴夹板。姜婷等认为ARS在进食以外时间和夜间戴用，每日戴用16 h以上，全天使用可以提高治疗效果。

ARS的治疗时长一般为3～6个月。关节周围组织需要一定时间来适应重新定位的下颌位置，因此可以根据病情缓解的程度和趋势调整戴用时间。若组织修复能力较差或者关节盘变形严重，即使延长治疗时间也难以获得理想疗效。有学者认为治疗3个月后关节症状未减轻甚至加重的患者，建议采用其他方法治疗。

3.4 ARS的治疗效果

3.4.1 临床症状改善

疼痛：VAS评分量化的主观评价显示，ARS治疗可显著减轻ADDwR和ADDwoR患者的关节疼痛。Catunda等的病例报告通过结合MRI影像学检查和经皮电刺激神经肌肉去极化获得骨科神经生理位置，利用ARS进行咬合配准使下颌骨进入神经肌肉休息位置。对ARS进行两次调改后，患者疼痛症状消失。Pihut等在4周和16周的随访检查中发现，ARS在减轻疼痛方面的效果优于行为疗法联合生物刺激激光。Al-Moraissi等对不同咬合板进行Meta分析，结果发现ARS在缓解疼痛方面优于其他类型咬合板。

下颌运动范围：Emam等评估保守治疗手段对ADD患者下颌运动范围的疗效时发现，ARS对张口度和下颌运动距离的改善程度明显高于低强度激光治疗和行为疗法。Navaneetham等对35例单侧ADD患者的研究证明ARS可有效增大张口度，且患者佩戴过程中无不适感。

关节弹响：关节弹响是下颌运动过程中关节盘位置的改变引起的，与关节韧带、关节盘解剖结构有关。这种常见症状可以通过ARS减轻。Ma等研究发现，ADDwR患者治疗12个月后，关节弹响(12.1%)显著低于治疗前(90.1%)。

3.4.2 恢复正常盘髁关系

一项系统回顾及荟萃分析发现，使用ARS治疗ADDwR和ADDwoR均取得显著的治疗效果。MRI被认为是检查盘髁关系的金标准。Chen等通过MRI检查发现ADDwR患者盘髁角度为(52.10±4.80)°，经治疗后盘髁角度恢复为(-17.93±3.45)°，与正常关节[(-21.92±5.38)°]无明显差异，与治疗前相比，关节盘的位置明显向后移动。有学者认为ARS通过下颌骨肌肉组织去极化和神经生理矫形矫正对颞下颌关节进行减压，在治疗颞下颌关节退行性突变和关节盘移位方面具有很大的潜力。

ARS能改善Ⅱ类错畸形。Qin等发现ARS组24例患者中有21例(87.5%)治疗后蝶鞍点、鼻根点连线与鼻根点、下齿槽座点连线的夹角(sella nasion B point angle， SNB角)增大，ANB角(SNA与SNB角之差)减小，提示下颌骨逆时针旋转。ARS治疗后上、下中切牙长轴交角及前牙覆覆盖减小，下颌软组织整体向前下移动，从而在矢状向和垂直向改善患者侧貌。

3.4.3 促进髁突成骨，改善Ⅱ类错

在青少年生长过程中，未经治疗的ADD可能引起髁突吸收，导致髁突高度降低，造成或加重错牙合畸形。ADDwoR患者的髁突吸收发生率是普通人群的4倍。目前的研究已经证实了ARS可以帮助早期TMJ退行性骨关节病的青少年患者重塑再生髁突，避免不良预后。“双轮廓征”最早是在髁突骨折恢复过程时发现的，被认为是骨组织生长和重塑的重要标志。

Yano等发现治疗后显示“双轮廓征”的患者，治疗前都有ADD，且在治疗后关节盘位移改善，他认为下颌髁突的“双轮廓征”是关节盘重新定位或位置改善的结果。Ma等的研究中，MRI显示ARS治疗1年后42.86%(39/91)的关节出现髁突“双轮廓征”。Qin等通过MRI显示ARS组髁突高度增加1.45～3.05 mm，而SS组髁突高度无明显变化。

关节盘复位手术后联合使用ARS成骨效果更好。Sun等发现关节锚固术后联合ARS组新骨形成(2.83±0.75) mm和错牙合畸形改善程度明显高于术后不使用ARS组(1.42±0.81) mm。颞下颌关节区超过生理负荷会破坏润滑结构，关节腔内暂时性缺氧，从而导致髁突表面纤维软骨破坏。而在锚固术后使用ARS可以维持已增大的关节间隙，从而促进新骨形成。

3.5 复发

Ma等通过MRI评估ARS的治疗效果时发现，ARS治疗后91侧ADDwR关节中有84侧关节盘发生回位，髁突出现“双轮廓征”或恢复正常盘髁关系，治疗成功率达92.31%，但12个月后随访治疗成功率降低至72.53%。Chen等的研究中，ARS戴入后所有ADDwR的TMJ都恢复了正常的盘髁关系，而在治疗6个月后仅40.6%(13/32)的关节保持正常。即在去除ARS后，TMJ难以保持这种关系的稳定性。

患者的年龄、性别、病程长短都会影响ARS的治疗效果。根据以往研究，复发的因素可能是：(1)关节盘形态发生改变；(2)患者原始髁突位置在关节窝后方；(3)盘后纤维组织及关节盘弹性下降甚至消失；(4)咬合与肌肉系统的不协调导致下颌骨位置不稳定；(5)咬合板佩戴时间短或下颌前移程度不足以使相关组织修复或重塑到稳定状态。

一些病例报告在ARS治疗后开始正畸治疗从而稳定颌位，显示出良好的治疗结果，但这些方案是否能有效降低复发率，需要更多的病例来评估。对于ARS治疗后盘髁关系的长期疗效研究尚少，也有学者认为关节盘复位手术或手术及ARS联合治疗后期稳定性更好。

综上所述，ARS作为一种功能矫治器，不仅能缓解临床症状，改善下颌运动范围，还能增强髁突适应性重塑，促进下颌骨生长，帮助重建正常的盘髁关系，同时矫正Ⅱ类错畸形。但由于关节内部结构不可见，其治疗机制目前还尚无定论，仍需要更大样本量和更长期的随访时间来验证ARS的长期疗效。

来源：文佳玉，武峰.再定位咬合板治疗颞下颌关节盘前移位的研究进展[J].口腔医学研究，2024，40(10):861-866.

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