作者：傅达希，广西医科大学第二附属医院口腔科；唐增斌，石子麦，潘小波，广西壮族自治区人民医院口腔种植修复科；朱怡霖，中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院口腔科
上颌后牙区牙缺失导致的牙槽嵴吸收以及上颌窦气化可造成骨量不足，使上颌后牙区种植修复受到很大限制。上颌窦底提升的提出，为种植体的植入及修复提供了解决方案。1980年Boyne等首次报告了侧壁开窗上颌窦底提升，1986年Tatum等也采取了上颌窦侧壁开窗技术进行上颌窦底提升，不同的是保留了窗体骨板，使其向内上旋转形成新的上颌窦底骨壁。
上颌窦黏骨膜（maxillary sinus mucoperiosteum）又称为施耐德膜、上颌窦膜，是上颌窦窦腔表面的黏膜与骨膜的合称，厚度为（0.30±0.17)mm，且具有一定的拉伸性能，为上颌窦底提升的生物学基础；组织学上，其由表面的假复层纤毛柱状上皮、富含血管的固有层和最深处的骨膜样结缔组织层所组成，具有成骨、清除异物、免疫屏障等功能。
上颌窦黏骨膜穿孔是侧壁开窗上颌窦底提升常见的并发症，穿孔发生率为11%～56%。上颌窦底提升中上颌窦黏骨膜穿孔除了上颌窦黏骨膜厚度、上颌窦底形态、术者经验等因素外，还包括取出脱入上颌窦内的种植体、同期摘除上颌窦囊肿等手术的有意性穿孔。上颌窦黏骨膜穿孔容易导致骨增量材料移位、感染、上颌窦感染和种植体脱落等问题，因此如何修补穿孔的上颌窦黏骨膜成为临床中所需面对的一个难题。
1.上颌窦黏骨膜穿孔分类
关于侧壁开窗上颌窦底提升中上颌窦黏骨膜穿孔分类有以下几种，Vlassis和Fugazzotto在1
2.上颌窦黏骨膜穿孔修补方式
1） 自体血浆衍生物膜：
自体血浆衍生物膜，如2001年Dohan Ehrenfest等开发的第2代血浆基质制品富血小板纤维蛋白（plateletrich fibrin,PRF），因其富含白细胞又被称为富白细胞和血小板纤维蛋白（leukocyte and PRF,L-PRF）以及2006年Rodella等开发的第3代血浆基质制品浓缩生长因子（concentrated growth factor,CGF），其中PRF膜和CGF膜在力学性能方面无显著差异，在引导组织再生中促进组织再生的效果相似，不同的是制备PRF采用的是匀速离心，而制备CGF采用的是差速离心。国内上颌窦底提升并发症的专家共识建议使用自体血浆衍生物膜直接覆盖于穿孔<5 mm的病例。
Baykul和Findik在1例存在上颌窦假性囊肿的侧壁开窗上颌窦底提升中剥离上颌窦黏骨膜时发生穿孔，术者考虑PRF来源于自体，且具备应用及操作方便、经济、生物性能好等优点，决定使用其修复穿孔，术后随访期间未见并发症。Öncü等直接使用PRF膜覆盖于穿孔<10 mm的上颌窦黏骨膜上，术后24～32周行种植手术，术中从种植窝洞内取出骨环样本，组织学切片研究骨移植区内的新生血管面积，结果显示与对照组相似，且2组间种植体留存率均为100%。
Salgado-Peralvo等使用L-PRF膜来修补穿孔大小为3～5 mm的上颌窦黏骨膜，虽然实验组（L-PRF膜修补上颌窦黏骨膜）和对照组之间的平均骨高度增加量没有显著差异，但在影像学上，对照组可观察到更高的骨密度和骨成熟度，这可能与修复上颌窦黏骨膜中厌氧菌活动引起的气泡有关。
还有学者使用多片L-PRF膜修补大的上颌窦黏骨膜穿孔，术后随访3～5年，未出现术后并发症，包括创口裂开、骨移植物暴露等，影像学检查种植体骨结合良好，未发现上颌窦感染等。
另外，2020年Xin等在兔侧壁开窗上颌窦底提升模型上对比高级富血小板纤维蛋白（advanced PRF,A-PRF）及胶原膜用于修补穿孔的上颌窦黏骨膜并同期骨增量的影响时发现，在每个观察时间点的组织学切片中，A-PRF组新骨形成的面积更大。A-PRF膜不仅具有较高的弹性，而且有研究显示A-PRF比CGF含有更多的血小板及生长因子数量，可以被认为是一种有效的上颌窦黏骨膜穿孔组织愈合生物材料，但仍需要更多的试验来验证其有效性，才能考虑是否用于临床。
2） 自体血浆衍生物膜+可吸收性胶原膜：
国内上颌窦底提升并发症的专家共识建议，在穿孔大小<5 mm、5～10 mm的2类中可先用自体血浆衍生物膜覆盖上颌窦黏骨膜穿孔，后用可吸收性胶原膜覆盖，且放置时光滑面朝向上颌窦黏骨膜穿孔区。
Koleilat等在侧壁开窗上颌窦底提升同期摘除上颌窦囊肿时发生大的上颌窦黏骨膜穿孔，修补时第一层使用可吸收胶原条覆盖，第二层使用PRF膜，第三层使用大的可吸收胶原膜来完整关闭穿孔，防止替代材料脱入上颌窦。Salgado-Peralvo等在穿孔>5 mm时，则是先放置2块L-PRF膜再覆盖可吸收性胶原膜来进行修补。Pinto等在穿孔上覆盖6片L-PRF膜来确保封闭后，再覆盖可吸收性胶原膜，为的是增加更大的机械性能。以上学者所报告的病例，都能良好地封闭大的上颌窦黏骨膜穿孔，均获得了良好的治疗效果。
还有学者在研究L-PRF在上颌窦底提升、骨移植和外科手术中的临床疗效后，希望能有更多的研究来证明其在组织再生潜能，促进血管生成、促进细胞增殖、刺激细胞迁移和分泌生长因子等方面的能力，以便更好地指导其在临床中的使用。
3） 可吸收性胶原膜：
国内上颌窦底提升并发症的专家共识建议，在穿孔大小<5 mm、5～10 mm的2类中采用双层可吸收性胶原膜来修补穿孔，第一层膜应覆盖过穿孔边缘3～5 mm，光滑面向黏骨膜穿孔方向，第二层膜应覆盖住第一层膜，贴住上颌窦内侧壁，向外超越上颌窦外侧壁，粗糙面朝向上颌窦底（骨增量区）。不同的是上颌窦黏骨膜穿孔大小为5～10 mm这一类，还建议使用膜钉或可吸收缝合线将其固定于上颌窦外侧壁上，形成封闭的骨增量空间。
（1）可吸收性胶原膜修补<5 mm的穿孔：可吸收性胶原膜如何放置才能更有效地修补上颌窦黏骨膜？Vlassis和Fugazzotto在1999年提出使用胶原条来封闭小的穿孔，且胶原条在各个方向上覆盖未受影响的膜至少要有3 mm，来保证修补效果。
2004年Proussaefs等直接用可吸收性胶原膜覆盖修补穿孔的上颌窦黏骨膜，种植手术时取骨组织样本进行组织学分析发现穿孔处的新骨形成显著降低，修补的上颌窦黏骨膜可能会影响新骨的形成。
Hernández-Alfaro等用可吸收性胶原膜或缝合技术来修补56例穿孔大小<5 mm的上颌窦黏骨膜并同期植入140颗种植体，术后随访种植体留存率达97.14%。说明在使用可吸收性胶原膜或缝合来修补穿孔大小<5 mm的上颌窦黏骨膜可获得良好的修补效果。
（2）可吸收性胶原膜修补5～10 mm的穿孔：2019年的一项试验中，对于多个穿孔的上颌窦黏骨膜直接采用可吸收性胶原膜覆盖，并将可吸收性胶原膜向外超越上颌窦外侧壁，防止可吸收性胶原膜移位导致骨增量材料进入上颌窦，术后随访的30个穿孔修复病例成功率为98%。该作者还提出当面对多个较小穿孔（<5 mm）病例时，可先分别缝合后再覆盖可吸收性胶原膜。
（3）可吸收性胶原膜修补>10 mm的穿孔：国内上颌窦底提升并发症专家共识并不建议将可吸收性胶原膜用于修补穿孔>10 mm的上颌窦黏骨膜，但在使用膜钉、缝合等方式增强可吸收性胶原膜稳定性的研究中获得了良好的修补效果。
由于穿孔范围较大，直接使用可吸收性胶原膜修补穿孔缺乏稳定性，并没有理想的修复效果。Pikos在1996年就提出使用I型胶原膜可预期地修补>10 mm的上颌窦黏骨膜穿孔，至1999年已进行了100例临床运用，但未获得理想的修补效果。Proussaefs等发明了Loma Linda pouch技术，即用胶原膜覆盖穿孔位置并把骨增量材料完全“打包”起来，胶原膜完全隔绝了骨增量材料与上颌窦底的接触，对骨再生可能会产生影响，由于缺乏临床病例，目前已较少使用。但是Vanderburg等在获得性免疫缺陷综合征患者使用胶原膜直接修补穿孔大小为11 mm×14 mm的上颌窦黏骨膜穿孔中取得了良好的效果，由于研究只有1个样本，并不具备临床指导意义。
为增强可吸收性胶原膜的稳定性，以下研究使用膜钉固定胶原膜，Pikos等提出了一种改进技术，将30 mm×40 mm的胶原膜四周修为圆角，每个角再剪一个大约10 mm的裂口，覆盖穿孔，外侧扇形打开用膜钉固定在骨窗的前、中、后壁上，若胶原膜仍无法完全覆盖穿孔，可使用第2张胶原膜作为延伸，膜之间用可吸收性缝线固定。2020年也报告了一种使用膜钉修复穿孔的改良方法，将20 mm×30 mm的胶原膜插入覆盖穿孔后，并延伸至上颌窦底（不完全覆盖），另一端延伸至上颌窦外侧壁，并用钛钉固定于牙槽嵴顶，就形似阿拉伯数字“9”。
通过缝合固定也能起到增强可吸收性胶原膜的稳定作用。Cuadrado-González等研究并改进Loma Linda pouch技术，提出了一种吊床技术，在完全提升穿孔的上颌窦黏骨膜后，于腭侧黏膜及颊侧上颌窦外侧壁分别钻2个水平的孔，将可吸收性胶原膜自腭侧预备孔处用不可吸收性缝线拉入，可吸收性胶原膜颊侧用可吸收性缝线缝合至上颌窦外侧壁孔，这样“吊床”样的胶原膜形成新的上颌窦底并覆盖上颌窦黏骨膜穿孔。
使用纤维蛋白凝胶也能增强可吸收性胶原膜的稳定性，2016年进行的一项研究，41例侧壁开窗上颌窦底提升手术共植入了99颗种植体，术中所有的上颌窦黏骨膜穿孔均使用可吸收性胶原膜及纤维蛋白凝胶进行修补，植入种植体后的平均随访时间为2.2年，结果显示种植体留存率为100%。综上，使用可吸收性胶原膜联合膜钉、缝合等方式在修补穿孔>10 mm时也有理想的修补效果。
在2020年的一项大鼠上颌窦底提升穿孔修补实验中，观察2、4、10周，非交联胶原膜组比交联胶原膜组，在上颌窦内壁可以观察到有更多的组织生成，但在骨组织再生及胶原膜降解方面无显著差异。
4） 缝合：
国内上颌窦底提升并发症的专家共识建议，在穿孔大小>10 mm、有丰富临床经验的医生，可采用显微外科技术缝合关闭上颌窦黏骨膜穿孔，或通过缝合线的拉拢缩小穿孔，缝合线起到支撑作用，防止自体血浆衍生物膜或可吸收性膜移位脱至上颌窦腔内。
（1）上颌窦外侧壁中央的黏骨膜穿孔：Hernández-Alfaro等直接使用6-0可吸收性缝线缝合穿孔大小<5 mm的上颌窦黏骨膜。Barbu等切开上颌窦黏骨膜并摘除上颌窦囊肿后，采用8 mm缝针、6-0可吸收性缝线间断缝合穿孔的上颌窦黏骨膜。这些可直接缝合的上颌窦黏骨膜大都为上颌窦外侧壁中央穿孔，不累及开窗边缘。
（2）上颌窦外侧壁边缘的黏骨膜穿孔：位于上颌窦外侧壁开窗边缘的黏骨膜穿孔较难直接缝合，甚至难以发现，更多的是通过对上颌窦外侧壁进行钻孔并与之缝合，起到固定作用。Clementini等在侧壁开窗上颌窦底提升前拔除16残根时上颌窦黏骨膜发生大小为10 mm的穿孔，采用可吸收性缝线将上颌窦黏骨膜缝合至骨窗上沿骨壁，以此关闭穿孔。
Salgado-Peralvo等也是使用可吸收性缝线将靠近骨窗上沿穿孔的上颌窦黏骨膜直接缝合至颊侧骨壁，还使用了L-PRF膜进一步封闭穿孔。Barbu等使用开窗法预备上颌窦侧壁骨窗时，开窗骨板上沿发生上颌窦黏骨膜穿孔，直接在开窗骨板及其上对应的上颌窦侧壁使用直机钻头钻大小1 mm的孔，再用6-0可吸收性缝线将骨板固定于颊侧骨壁上，并以此为铰链提升上颌窦黏骨膜。
Massei等在侧壁开窗上颌窦底提升同期摘除上颌窦囊肿时发生大的上颌窦黏骨膜穿孔，先在骨窗上沿钻一个大小为1 mm的骨皮质孔，使用6-0可吸收性缝线对穿孔的上颌窦黏骨膜进行间断缝合，针距为4～5 mm，边距至少为3 mm，由下向上缝合，最后一个线结还需穿过预先制备的皮质孔，将膜固定于骨面，并起到稳定作用。
Testori等先在上颌窦外侧壁钻孔，用4-0可吸收性缝线将穿孔的上颌窦黏骨膜与上颌窦外侧壁钻孔连接，先形成线性框架，再在其上覆盖可吸收性胶原膜，并使用钛钉将胶原膜固定至上颌窦外侧壁。
5） 其他修补方式：
de Oliveira等报告了使用骨膜来修补上颌窦黏骨膜穿孔的技术。先于下颌磨牙区后方切开黏骨膜瓣，在切取骨膜时，第1个切口平行于下颌骨体部，外加2个近远中垂直切口，后钝性分离制取可完整覆盖穿孔大小的骨膜，制备好的骨膜应先放于食指或玻璃板上干燥脱水，增强其牢固性与可操作性，6分钟后将其覆盖穿孔区，骨膜在接触上颌窦黏骨膜及周围液体后可再水化并黏附到邻近组织上，能有效修补穿孔。术后随访6个月，术区无明显炎症反应，无术后并发症。
Holtzclaw等使用干燥的羊膜-绒毛膜修补穿孔的上颌窦黏骨膜，先修剪羊膜-绒毛膜，使之大小能超出穿孔边缘至少3 mm，将干燥的羊膜-绒毛膜直接覆盖于穿孔区，其与血液接触后具备一定黏性，能黏附于穿孔的上颌窦黏骨膜上。
Gehrke等提出使用腭部上皮下结缔组织瓣修补穿孔的上颌窦黏骨膜，采用与侧壁开窗上颌窦底提升手术同一切口，使用15C刀片沿颊腭向做水平切口，将上皮组织与结缔组织分离，制取所需厚度及大小的腭部组织瓣，并将其直接覆盖于穿孔区。Biglioli等早在2010年也报告了类似病例。
Shlomi等报告使用冻干人板状骨修补穿孔>5 mm的上颌窦黏骨膜。Hernández-Alfaro等报告使用侧壁开窗制备的骨板或下颌骨骨块修补穿孔>10 mm的上颌窦黏骨膜。
2007年Hernández-Alfaro等报告了使用板层骨联合颊脂垫（buccal fat pad,BFP）修补穿孔>10 mm的上颌窦黏骨膜。2008年Hassani等报告单独使用颊脂垫来修复穿孔的上颌窦黏骨膜，预先在上颌腭侧钻孔，将制备的带蒂颊脂垫用缝线拉拢覆盖穿孔的上颌窦黏骨膜后，固定于腭侧穿孔处。同年，Kim等也报告了单独使用颊脂垫修复穿孔大小为15 mm的上颌窦黏骨膜病例，术后随访未发生感染。但使用颊脂垫修补穿孔手术有一定的术后并发症，包括部分坏死、收缩、纤维化、扭曲和伤口收缩等。
2022年Messina等报告使用同源纤维蛋白胶（homologous fibrin glue,HFG）修复穿孔>10 mm的上颌窦黏骨膜，使用专属注射器插入穿孔处2～3 cm后，注射纤维蛋白胶填充上颌窦，2～3分钟后，纤维蛋白胶完成凝固，可形成一个紧密的、附着在穿孔上颌窦黏骨膜上的凝块。虽然该研究在样本量和研究设计方面存在局限性，但不可否认使用HFG能有助于减少侧壁开窗上颌窦提升的术后并发症。
3.总结
上颌窦黏骨膜穿孔是侧壁开窗上颌窦底提升最常见的并发症，如何安全有效地修补穿孔是临床医生不可避免的问题。2021年Díaz-Olivares等对侧壁开窗上颌窦底提升上颌窦黏骨膜穿孔与种植体留存率相关性进行了系统综述与分析，其中放置在修补的上颌窦黏骨膜下的1 115颗种植体，获得了97.68%的留存率；放置在未穿孔的上颌窦黏骨膜下的2 495颗种植体，获得了98.88%的留存率，结论指出侧壁开窗上颌窦底提升上颌窦黏骨膜穿孔不是种植体留存的危险因素，可见了解穿孔的大小、位置及实施正确的治疗计划至关重要。
在术前进行完善的临床检查及CB
现关于上颌窦黏骨膜穿孔修补方式的研究大多为病例报告和回顾性研究，采用的评价方式多为影像学及种植体留存率等，只有较少的研究能提供组织学分析，希望未来能有更多的随机对照试验对目前的修补方式进行评估，并提供组织学分析证据，从而更好地指导临床。
目前国内专家共识提供了针对上颌窦黏骨膜穿孔这一并发症的预防及诊疗措施，但未对可吸收性胶原膜性质、缝合针类型及缝合线规格、材料等影响因素进行分析，所以本文对该部分内容进行了综述。近几年关于修补上颌窦黏骨膜的研究往往拥有良好的预后效果，这可能与器械的改进、剥离技巧的提高及联合使用自体血浆衍生物膜密切相关。膜钉、纤维凝胶等的使用，关键在于增加了可吸收性胶原膜的稳定性。
显微外科缝合技术虽能防止可吸收性胶原膜、PRF膜等的移位及骨增量材料脱入上颌窦，但技术敏感性较高，难以有效掌握。也不建议开辟第二术区制取修补材料，以减少患者痛苦。现尚需国内外学者的共同努力找出更具安全且技术敏感性低的修补方式。
总之，建议临床医生在侧壁开窗上颌窦底提升时，根据上颌窦黏骨膜穿孔的位置及大小，选择适宜的修补方式及修补材料进行修补，可获得可靠的临床效果。
来源：傅达希,唐增斌,朱怡霖,等.侧壁开窗上颌窦底提升中上颌窦黏骨膜穿孔修补方式的研究进展[J].中国口腔种植学杂志,2024,29(04):378-384.
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