作者：曹钰彬，叶立，潘剑，四川大学华西口腔医院口腔颌面外科

术后感染是牙拔除术最常见的并发症之一。及时有效地应对术后感染有助于消除患者痛苦、提高患者生活质量。随着拔牙术后感染相关的临床证据越来越丰富，医生逐渐认识到术后感染的管理应该预防与治疗并重。

拔牙术后感染多表现为拔牙创局部浅表感染或者干槽症，也可延迟发作表现为迟发性感染，或向深部组织进展为间隙感染和边缘性颌骨骨髓炎，也可因放疗病史或特殊药物使用而诱发颌骨坏死。

拔牙术后感染还有一些罕见的形式，如间隙感染扩散至咽后壁间隙甚至纵隔、坏死性筋膜炎、感染性心内膜炎、颅内感染等，这些感染往往会威胁患者的生命安全。本文中笔者结合文献回顾和临床经验，总结了拔牙后感染的预防与治疗策略，以期为口腔外科同行提供参考。

1. 拔牙术后感染的预防策略

虽然拔牙前可以通过评估患者的全身健康状况、既往史、用药史等预估拔牙术后感染的可能性，但是无法预判感染是否会发生以及会发生何种类型的感染。因此，拔牙术后感染的预防策略总体上是相似的，仅在全身健康不佳的患者中有所区别和强化。预防拔牙术后感染的本质是减少拔牙窝内致病菌或条件致病菌的大量生长繁殖及其向周围组织和血液的扩散，可以通过口腔卫生保健、应用抗生素和优化手术方案等方法来实现。

1.1 口腔卫生保健

临床上往往可观察到拔牙术后局部感染及发生干槽症的患者的牙槽窝内存在大量的食物残渣，有时食物残渣取出时可闻到腐败的气味。干槽症是拔牙术后的常见并发症，其可能病因之一也是拔牙窝的术后急性感染。一项51 人的小样本队列研究显示口腔卫生一般［OR=10.00，95%CI（0.88，114.10）］ 或不良［OR=17.14，95%CI （1.16，252.91）］ 都极大地提高了干槽症的风险，之前拔牙发生过干槽症的患者下次拔牙更有可能发生干槽症［OR=13.75，95%CI （1.27，669.26）］。

另一项284 人的队列研究显示拔牙术后干槽症的总体发生率为2.3%，其中牙周疾病是显著危险因素［OR=7.5，95%CI （2.0，28.4）］。因此，拔牙术前医生应对患者进行口腔卫生宣教，检查患者口腔卫生情况，必要时建议进行牙周洁治或其他口腔感染性疾病的治疗，这些措施都将有助于降低拔牙术后干槽症的发生率。一项纳入2 766 名患者的系统评价显示拔牙前或拔牙后氯己定制剂的使用可以避免50%的干槽症发生［RR=0.49，95%CI （0.40，0.60）］。

另一项随机对照试验研究了拔牙窝清洗的效果，研究者要求受试者在拔牙术后1 周每天利用氯己定或清水清理拔牙窝内的食物残渣，发现冲洗组的干槽症发生率（5.7%） 明显低于对照组（15.7%）（P=0.005），且研究者发现试验组有67 名患者并未按照要求坚持冲洗，但是无论是否纳入这些患者都不影响研究结论的稳固性。

临床上，为了避免患者术后当日刷牙用力不当撕裂伤口或导致血凝块脱落，常要求术后24 h 不刷牙。根据现有数据，笔者认为拔牙术后使用氯己定漱口水、清洗拔牙窝等措施有助于补救24 h 不刷牙所带来的细菌感染风险，24 h 之后及时恢复刷牙等常规保健措施并继续使用漱口、清洗等辅助手段对于预防干槽症等发生也有所裨益。

1.2 围手术期抗生素使用

拔牙术后感染多为非特异性的细菌感染，因此拔牙术后感染的预防可以通过抗生素的应用来实现。在过去，由于缺乏循证依据的支撑，拔牙围手术期抗生素的应用存在不规范、不合理、不统一的问题。Cochrane 系统评价（2021 年版）对于拔牙围手术期的抗生素使用提供了指导意见，意见指出健康成年人拔除智齿围手术期服用抗生素可能有助于预防感染，但是抗生素的使用应根据患者的健康状况和发生感染并发症的可能性来决定。

其中，纳入了500 人的meta 分析显示术前0.5~1 h 使用抗生素可减少干槽症和其他感染事件［RR=0.32， 95%CI （0.16， 0.62）］， 另一项纳入872 人的meta 分析显示术后3 d 用药也能获得相似的效果［RR=0.21，95%CI （0.05，0.80）］。但是Cochrane 系统评价并未对用药种类和用药剂量给出建议。

一项最新的网状meta 分析显示，术前单独使用阿莫西林或甲硝唑就足以取得显著的效果，而克林霉素、阿莫西林克拉维酸钾或联用阿莫西林和甲硝唑则由于研究较少而结果不确切。进一步的亚组分析发现，术前给予800 mg 甲硝唑的效果最佳，术后给予750 mg 阿莫西林的效果最佳，这些亚组分析的结果由于样本量较小而应谨慎看待。

结合这些循证证据，笔者建议健康成年人可在拔除第三磨牙之前或拔牙术后3 d 常规使用阿莫西林或甲硝唑；但应避免滥用更高级的抗生素或联用两种抗生素，滥用抗生素只会提高耐药的风险而不会给患者带来更多的获益。

但是同时，Cochrane 系统评价也非常遗憾地指出了目前没有证据可以判断预防性使用抗生素对拔除残根残冠、严重松动牙，或患有系统性疾病及免疫力低下患者牙齿的效果。对于残根残冠和严重松动牙，临床上可根据患者情况经验性用药，外科拔除、术前局部感染明显、患有感染高风险的全身性基础疾病的患者可考虑使用抗生素。

人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV） 患者免疫力低下是否会提高干槽症及其他感染的发生率是口腔外科医生所关注的。一项系统评价发现HIV 患者常规拔牙术后感染率为3.1%~5.2%，而外科拔除术后感染率则为11.8%~14.3%，仅有Dodson 队列认为HIV 患者高于健康人可达20%。

Nakagawa 等队列显示CD4 计数低于200/μL 的患者的感染率（1/61，1.6%） 甚至低于CD4 计数高于200/μL 的患者（11/170，6.5%），提示CD4 计数或许并非术后感染的危险因素。至于糖尿病患者，一项纳入266 名患者的队列研究显示糖尿病会小幅提高术后感染风险但是其差异无统计学意义［总体感染：OR=1.621，95%CI （0.676， 3.886）； 干槽症： OR=2.081，95%CI （0.692， 6.263）； 间隙感染：OR=1.792，95%CI （0.512，6.271）］。

综上所述，考虑到全身健康不佳人群的可能稍高的感染率及感染后的严重后果，可酌情考虑外科拔牙围手术期（即刻术前至术后3 d） 常规预防性给予抗生素。

1.3 手术方式的合理选择

阻生牙的外科拔除涉及翻瓣、去骨、缝合等多个步骤，手术方式选择相关的证据大多集中于下颌阻生第三磨牙的拔除上。翻瓣、去骨方法的选择更多时候还受到解剖位置、术者偏好和术者经验等限制而无法自由选择。多项系统评价也显示翻瓣方法对于术后感染的影响并不明显，相比之下，术区创口闭合方式的选择似乎更加灵活且对术后感染的影响更加明显。

一项随机对照试验对比了阻生下颌第三磨牙拔除术后部分缝合合并开放拔牙创和完全严密缝合对感染的影响，发现部分缝合组干槽症发生率（6/40，15%） 较完全缝合组（4/42，9.5%） 高，但两组之间在拔牙窝感染和干槽症的发生上差异无统计学意义；但仅有完全缝合组发生了间隙感染，部分缝合组未发生间隙感染，且面部肿胀的发生率显著降低。

一项随机对照试验对比了部分缝合和配合引流的完全缝合，结果发现术后2~5 d 仅有部分缝合组发生了干槽症，而完全缝合+引流组则未发生干槽症或其他感染。另有一项随机对照研究对比从（牙合）方引流和从颊侧低位引流的效果，发现仅有（牙合）方引流组发生了2 例干槽症。除缝合方式的选择外，牙槽窝内是否填塞生物活性材料也受到关注。有一项随机对照试验对比了部分缝合、严密缝合和严密缝合+胶原蛋白填塞，发现3 组的干槽症发生率分别为10%、6.7%和0%。一项系统评价汇总了关于填充富血小板血浆（platelet-rich fibrin，PRF）的随机对照试验，发现PRF 组的干槽症发生率低于空白对照组。

综上所述，单纯的严密缝合尽管在降低拔牙窝感染上可能具有优势，但术后发生面部肿胀和间隙感染的可能性较高；部分缝合或开放创口的方式是干槽症发生率最高的，但是局部肿胀程度最轻，由于引流通畅也不易发生严重感染。结合对口腔卫生保健的分析，笔者建议，对于口腔卫生良好、能够自觉清洁拔牙创的患者使用部分缝合开放创口的方式，以减少间隙感染可能带来的更严重的不良后果。

严密缝合配合颊侧低位引流的感染发生率低，且肿胀程度也较单纯的严密缝合低，可推荐大部分患者使用，但是由于这个方法需要患者额外复诊一次以抽取引流条，因此使用前需向患者确认是否能够复诊。完全缝合配合胶原蛋白填塞的方式，具有相对较低的感染率但是肿胀程度较高，适合口腔卫生一般又不方便复诊的患者。而PRF 的临床疗效与胶原蛋白相比优劣并不明确，但PRF 的工艺更复杂，还需获取患者的新鲜血液，因此仅适合有条件开展的单位进行。

另外，术后感染并非唯一的考量，利用生物膜和骨粉进行引导组织再生虽然没有增益术后感染的预防，但是却对于软硬组织的再生有一定的益处，医生在考虑牙槽窝充填时还需要多维度考虑临床效果、患者需求和时间经济成本等进行综合决策。根据以上现有的临床研究，将基于术后感染考虑的阻生第三磨牙创口闭合方式选择的决策树陈列于本文中，其他牙外科拔除后的创口闭合也可酌情参考。需要强调的是，患者的实际情况千差万别，本决策树仅参考了部分临床研究结果和临床经验，不可一以概之，口腔外科医生还需要根据患者的实际情况制定合适的手术策略。

除此以外，还有一些研究对于新出现的拔牙器械和手段进行了研究。例如，超声骨刀的使用可能减轻术后的肿胀和张口受限情况，但是对于感染的预防似乎不能提供明显的收益。有研究认为低能量激光疗法（low-level laser therapy，LLLT） 可能有助于降低干槽症的发生（12/68，17.6%），但是对照组中干槽症发生率达到28.75%（23/80），远高于正常研究的发生率，其结论可信度有待进一步确认。总的来说，基于目前的有限证据，医生尚不能依赖器械手段的变更来预防感染的发生。

2. 拔牙术后感染的类型与口腔医生的应对策略

感染的预防措施可以降低拔牙术后感染的发生率，但无法完全避免感染的发生。拔牙术后感染大多起病急骤，不同程度和类型的感染，其临床应对方式也有所不同。相对常见的拔牙术后感染，包括干槽症、迟发性感染、间隙感染、颌骨骨髓炎等，尚在口腔颌面外科医生的处理范围之内；特殊患者的术后颌骨坏死，包括药物相关性颌骨坏死（medication-related osteonecrosis of thejaw，MRONJ） 和放射性颌骨坏死（osteoradionecrosisof the jaw，ORNJ），则需要多学科协作处理；而某些罕见但严重的感染，尤其是全身感染，则要求口腔颌面外科医生能够早期鉴别，及时转诊至综合医院，以便进一步诊断和处置。

2.1 干槽症

干槽症表现为拔牙后2~3 d 出现一般止痛药物无法缓解的，向耳颞部、下颌下区或头顶部放射的剧烈疼痛，以下颌阻生第三磨牙多见。干槽症的病理机制复杂，但是目前认为细菌感染是干槽症发生的关键因素之一。

一项系统评价发现干槽症是一种致病菌主导的急性混合菌感染，其中普雷沃氏菌、梭杆菌、微小微单胞菌、变异链球菌等也是口腔疾病的常见致病菌。经典的临床处置办法是彻底清创，生理盐水/氯己定冲洗，务必将腐败感染物质从牙槽窝表面洗去，可局部应用碘甘油等消毒防腐制剂，也可填塞碘仿纱条。

国外的一些厂家开发了含有镇痛、消毒防腐和安抚作用的复合填塞制剂，国内尚无类似产品，但是也可配合镇痛剂的口服和安抚剂（如丁香酚） 的局部应用，以缓解患者的痛苦。除此以外，也有证据表明利用PRF、LLLT 等辅助手段有助于更快治愈干槽症、缓解患者痛苦。

2.2 迟发性感染

迟发性感染与拔牙术后的即刻感染不同，发生于术后2~8 周，以4 周左右较多见，以年轻的埋伏下颌第三磨牙多见，主要临床表现为局部肿胀伴有中等程度的疼痛，部分患者会形成脓肿，甚至破溃，有时还会伴有发热。迟发性感染的发生率为0.5%~9.5%，明显低于干槽症和常规感染。

目前公认的危险因素是Ganss 比值低于0.5，即第二磨牙远中到下颌升支前缘的距离短于第三磨牙的牙冠最大径的一半。迟发性感染发生较晚，如果在术后2 周以上患者自述出现了类似于冠周炎或局部感染的症状，医生就应警惕患者发生了迟发性感染。此时应及时探查拔牙创确认病情，其处理方式类似于干槽症，生理盐水/氯己定冲洗脓腔，并给予抗感染治疗。

2.3 间隙感染

拔牙后的间隙感染可见于咬肌间隙、颌下间隙、翼下颌间隙和咽旁间隙，伴有不同程度的疼痛、肿胀、张口受限等。严重的间隙感染如口底多间隙感染可阻塞呼吸道，导致窒息，威胁生命。因此，间隙感染应及时发现处理，予以抗感染治疗，适时切开引流。咽旁间隙感染可扩散至咽后壁间隙，医生需要高度警惕。该间隙位于咽后壁和椎前之间，上至鼻咽、下通胸腔、左右横贯，感染至此可迅速扩散纵隔。咽后壁间隙感染死亡率1%，而侵犯纵隔时可高达25%。

2.4 边缘性颌骨骨髓炎

拔牙后的咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙感染等迁延不愈可造成边缘性颌骨骨髓炎，脓液多侵蚀下颌骨升支、下颌角、喙突及髁突等处的骨皮质，根据细菌毒力以及机体抵抗力的强弱对比，可出现增生性病变和溶解破坏性病变。边缘性颌骨骨髓炎慢性期局部软组织（如腮腺咬肌区）肿胀、僵硬、压痛、轻度充血，可有开口受限，在皮肤或黏膜表面可见瘘管。与间隙感染的治疗类似，边缘性颌骨骨髓炎的治疗也需要全身给予抗感染治疗和支持治疗，局部脓肿切开引流。慢性骨髓炎已形成死骨时，应考虑手术摘除死骨、刮除病灶组织。

2.5 MRONJ

MRONJ 是一种因为治疗骨质疏松、肿瘤骨转移等骨代谢相关疾病或其他全身疾病，需要使用双膦酸盐类或其他靶向药物后发生的颌骨坏死并发症。60%~70%的MRONJ 发生于拔牙后，拔牙引起的局部炎症与感染可能是MRONJ 发病的重要诱因之一。

MRONJ 的临床表现主要为颌骨裸露坏死、流脓、颌面部肿胀及疼痛等，影像学上往往表现为局灶性或广泛性的骨质硬化，还可能发生局部皮质骨的溶解、破坏和骨膜反应等。拔牙后MRONJ 的预防前提是明确患者的全身疾病和用药史，进行定期随访，早发现、早治疗；防治的目标是消除疼痛，控制软硬组织感染，防止病变范围扩大，同时配合原发疾病的治疗，提高患者的生活质量。MRONJ 发病机制和防治措施复杂，具体可参考MRONJ 的相关指南和综述。

2.6 ORNJ

ORNJ 是口腔颌面头颈肿瘤放疗后发生的严重并发症，文献报道其发生率为5%~15%，其中下颌较为常见。拔牙作为一种创伤与感染因素，同样可能诱发放疗后颌骨的感染、坏死。

与MRONJ的骨质硬化不同，ORNJ 患者表现为骨质稀疏、缺损、破坏，早期骨质呈不规则疏松或破坏，中晚期疏松区域扩展呈融合性斑片状骨质破坏、缺损及死骨形成。预防拔牙后ORNJ 的前提是明确患者的肿瘤病史和放疗史，其治疗原则是应根据病变分类及分期等因素全面考虑干预方案，选择保守治疗或相应的手术治疗策略，具体可参考相关指南。

2.7 坏死性筋膜炎

坏死性筋膜炎是混合厌氧/兼性厌氧菌所致的混合感染，可继发于拔牙操作后，长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病，其主要临床表现为组织坏死、红斑、捻发音。坏死性筋膜炎罕见，死亡率极高。国外报道了1 例14 岁男性患者阻生牙拔除术后2 d 出现发热以及右面部和眶周红斑，第3 天48 牙处皮肤变紫，胸腹大面积红斑，诊断为坏死性筋膜炎，经大面积坏死组织清创配合全身抗感染治疗后患者病情得以控制，但是清创后的组织缺损严重影响患者功能、美观和生活质量。临床上一旦发现患者出现特征性的红斑/淤紫伴捻发音，口腔颌面外科医生应考虑坏死性筋膜炎的可能性，尽快明确诊断并给予及时治疗。

2.8 感染性心内膜炎

医学界很早就意识到拔牙可引发感染性心内膜炎，1932 年Brown报道了1 例因拔牙术后慢性感染性心内膜炎而死亡的患者。一项横断面研究显示，需要手术治疗的感染性心内膜炎患者，有10.4%的感染源考虑为口腔。拔牙可引起一过性菌血症，而菌血症时血液中的细菌可黏附于心内膜赘生物并在其中繁殖。

感染性心内膜炎容易发生在患有心脏瓣膜病、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病以及风湿免疫性疾病而长期服用糖皮质激素治疗者中，可引起发热（多伴寒战、食欲减退和消瘦）、心脏杂音、瘀点、贫血、栓塞现象和心内膜赘生物等。

临床上需要注意感染性心内膜炎的高危患者的术后随访，在无法明确发热的感染来源或伴有明确的心血管系统症状时，及时复查超声心动图，以鉴别可能存在的心内膜感染。

2.9 颅内感染

拔牙术后感染扩散至颅内比较罕见，患者死亡风险较高，目前可见报道的颅内感染形式包括鼻-眶-脑毛霉病（rhino-orbital-cerebral mucormycosis，ROCM）、化脓性脑膜炎和颅颌面部放线菌病等。颅内感染通常发生于患有严重基础疾病的患者，如控制不良的糖尿病（酮症酸中毒或高渗昏迷等）、血液系统恶性肿瘤或造血干细胞移植、糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗及HIV等。

ROCM 发病从副鼻窦开始，然后波及眼眶、面部、腭和/或脑，是一种急性、进展快速、病情凶险的感染。拔牙创伤会开放真菌侵入上颌窦黏膜和血液循环的通道，因此ROCM可发生于拔牙后。一项系统评价回顾了文献中报道的拔牙后ROCM，发现绝大多数病例都来自于上颌牙的拔除，自觉症状出现于拔牙后2~11 周，总体病死率高达29.4% （10/34）。

拔牙后ROCM的早期症状多为非特异性的，与鼻窦炎类似，表现为头痛、鼻塞、面部肿痛等。口腔外科医生在具有潜在ROCM感染风险的患者拔牙后，应延长随访时间，并嘱咐患者出现相关症状时尽早就诊，以及时完善检查、明确诊断和早期干预。化脓性脑膜炎是感染波及脑室和蛛网膜下腔系统引起的，可经由颅颌面骨或鼻窦感染引起，其死亡率极高。化脓性脑膜炎的潜伏期一般在1 周以内，其症状可表现为发热、寒战等感染症状、脑膜刺激征、颅内压增高、神经系统功能不全等。拔牙后的化脓性脑膜炎罕见，也见于患者免疫力降低的情况。

我国报道了1 例65 岁老年男性糖尿病患者，拔牙10 d 后因发热、头痛等症状来诊，综合临床表现和脑脊液检测结果诊断为化脓性脑膜炎，患者接受了颅内降压、营养支持和抗感染药物治疗15 d 后康复出院。临床上口腔外科医生需要警惕患者出现高热、神经系统症状等，将化脓性脑膜炎的早期症状与局部感染、鼻窦炎等相区别，以便及时确诊和治疗。

除了细菌感染之外，放线菌也可能引起脑膜炎，且病程更长、症状更加隐蔽。颅颌面部放线菌病系机会性感染，多发生于颌骨外伤、拔牙手术之后。国外报道了1 例58 岁男性患者，平素因多发性关节炎接受羟氯喹治疗，左上第二磨牙拔除术后上颌窦感染，6 周后出现复视和左眼后部进行性疼痛，最终于数月后病情恶化，出现化脓性脑膜炎和血栓栓塞后死亡，尸检显示为放线菌感染。由于病程较长，口腔医生往往难以将其症状与拔牙相联系。类似地，如果发现神经系统症状，应及时就诊以进一步检查、明确诊断。

3. 小结

口腔颌面外科医生应加强对患者的口腔卫生宣教，强调拔牙围术期口腔卫生保健的重要性，并指导患者合规合理使用抗生素，同时根据患者情况和自身能力，合理选择拔牙手术方式，特别是创口闭合方式，尽可能避免或减少感染的发生。医生还应不断丰富自身知识和临床应变能力，感染发生后绝不可掉以轻心，应密切观察病情走向，警惕颌面部多间隙感染、坏死性筋膜炎、感染性心内膜炎、颅内感染等可能威胁患者生命安全的严重感染发生，精准判断，及时出手，才能切实守护人民群众的生命安全。

来源：曹钰彬,叶立,潘剑.拔牙后的感染与防治[J].华西口腔医学杂志,2024,42(04):426-434.

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