作者：李颖，潘丹，周瑜，四川大学华西口腔医院口腔黏膜病科

血液系统肿瘤是指由造血干细胞及其分化的淋巴细胞、粒细胞等发生异常增殖而引起的一大类恶性肿瘤。血液系统肿瘤的口腔表征缺乏特异性，包括溃疡、出血、肿胀及牙松动等，如何从纷繁复杂的口腔表征中发现血液系统疾病的蛛丝马迹，将有助于疾病早发现、早诊断。笔者查阅国内外文献后，将目前已发表的具有口腔表征的血液系统肿瘤分为髓系肿瘤和淋巴系肿瘤，并对其口腔表征总结如下。

1. 髓系肿瘤

1.1 骨髓增生异常综合征

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes， MDS)是一种造血干细胞来源的恶性肿瘤，可导致无效造血，引发外周血一系或多系细胞减少，其中红细胞减少最为多见。骨髓增生异常综合征最常见的临床表现为贫血。但口腔科常为MDS的首诊科室。MDS多累及中老年人群，表现为经久不愈或反复发作的较大口腔溃疡、牙龈自发性出血、口腔颌面部感染等。

MDS患者常伴发某些自身免疫性疾病。白塞病被认为是其潜在风险因素，白塞病患者较健康人群有更高的罹患MDS的风险。Lin等发现，与仅患白塞病的人群相比，同时罹患MDS和白塞病的患者肠道溃疡比例增高，关节和眼部病损比例降低。一些病例报道显示，8号染色体三体与肠白塞病、MDS之间存在关联。

1.2 骨髓纤维化

骨髓纤维化是来源于造血干细胞的一种骨髓增殖性肿瘤，常出现贫血、全身症状(例如发热、盗汗、疲劳)、脾肿大、恶病质、骨痛、脾梗死、瘙痒、血栓形成和出血或其他与髓外造血异常有关的表现。骨髓纤维化可分为原发性骨髓纤维化及继发于原发性血小板增多或真性红细胞增多症的继发性骨髓纤维化。

原发性骨髓纤维化病因不明，累及口腔病例报道较少，有一例儿童原发性骨髓纤维化累及下颌骨的报道，表现为下颌牙松动、牙龈红肿等，锥形束CT示下颌骨密度不均匀增高以及骨膜成骨。

还有一例骨髓纤维化患者出现舌部杆菌性血管瘤病的报道，杆菌性血管瘤病主要出现在免疫功能低下的个体中，该患者舌部出现息肉状结节、易出血。此外，Al Muqarrab等报道了一例糖尿病患者合并出现骨髓纤维化的案例，表现为上肢和下肢、口腔黏膜和肛门生殖器区域的坏疽性脓疱出血性大疱性病变，作者认为患者出现坏疽性脓肿的表现是由于患者免疫力低下。

粒细胞肉瘤(granulocytic sarcoma， GS)，也称为髓样肉瘤(myeloid sarcoma， MS)或绿瘤，是一种髓外肿瘤，口腔GS被认为是一种少见的病变，主要与急性髓系白血病相关。Nunes等报道了一例作为骨髓纤维化表现的口内粒细胞肉瘤，患者表现为局部牙龈肿胀、呈触诊柔软出血的无蒂紫色结节、局部牙齿松动、牙槽骨破坏。

1.3 原发性血小板增多症及真性红细胞增多症

原发性血小板增多症是一种罕见的慢性骨髓增殖性疾病，表现为血小板增多及血管内血栓形成。Bošnjak等报道了3例原发性血小板增多患者，表现为拔牙后牙槽窝出血，口腔局部形成血肿甚至影响气道。现有观点认为原发性血小板增多症患者罹患恶性肿瘤的概率较大。Rahman等报道了一例女性患者，在诊断为原发性血小板增多症后3个月出现舌溃疡伴疼痛，后确诊为口腔鳞状细胞癌。

真性红细胞增多症是一种骨髓增生性疾病，以外周血中红细胞、白细胞、血小板等三种主要的血细胞增多为特征。真性红细胞增多症的患者也可在口内表现为拔牙后出血和牙龈出血。若患者出现拔牙后严重出血，临床医生应考虑到有原发性血小板增多症和真性红细胞增多症的可能性。

1.4 急性髓系白血病

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia， AML)是一组异质性疾病，是成人白血病中最常见的类型。巴西的一项研究分析了白血病/淋巴瘤患者的口腔健康状况和口腔恶性浸润，发现病变主要累及牙龈，多诊断为AML。急性髓系白血病早期即可出现口腔表征，瘀点、黏膜苍白、口腔溃疡、牙龈肿胀或增生、牙龈自发性出血或牙松动等多为患者首发表现，还可能出现疱疹性机会性感染和念珠菌病、颞下颌关节炎和下颌骨溶骨性病变，其他口腔体征如腭色素沉着、牙齿疼痛和松动、舌出血性大疱、唇干裂、腮腺肿胀和颏部麻木等较少见，还有少数患者以牙痛、龋齿、神经痛、冠周炎为首发表现，临床医生应警惕此类情况。

当硬组织(如上颌骨或下颌骨)受累时，牙齿松动是主要的临床症状。儿童急性髓系白血病较为少见，患儿可出现颌骨的溶骨与成骨样改变，以及牙龈增生或牙龈出血。急性髓系白血病除上述常见口腔表现外，还有少数罕见的口腔表现，需要引起重视。Bouanani等报告了一例表现为硬腭部溃疡的急性髓系白血病患者的罕见病例。

Kaiafa报告了一例以坏疽性脓肿为主要表现的既往健康的急性髓系白血病患者，坏疽性溃疡出现在躯干、胸部皮肤和唇红缘等部位。此外，目前有一例副肿瘤性天疱疮作为急性髓性白血病口腔表现的报道，患者表现为下面部及口周区域的黑色、质硬、上覆血痂的溃疡性损害，活检确诊为副肿瘤性天疱疮，骨髓活检确诊急性髓系白血病。

2. 淋巴系肿瘤

2.1 急慢性淋巴细胞白血病

淋巴细胞白血病主要指由T细胞、B细胞及自然杀伤细胞异常引起的白血病。急性淋巴细胞白血病发病倾向于低龄性，儿童患者多见。儿童急性淋巴细胞白血病常出现口腔黏膜炎、原发性疱疹性龈口炎、口腔念珠菌感染、腮腺受累等口腔表现。与健康人的口腔状况比较，急性淋巴细胞白血病的儿童中牙周炎性疾病及口腔黏膜炎的发病率较高。

成人急性淋巴细胞白血病的口腔表征多为局部肿胀、出血、颌骨破坏、糜烂或溃疡等非特异性表现。

Hiraki等报道，急性淋巴细胞白血病也可表现为“颏部麻木综合征”，患者表现为下唇及颏部的麻木，影像学检查可发现下颌神经管消失、牙周韧带加宽、硬骨板消失或变薄及牙槽骨的破坏等。

2.2 多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤是以B细胞淋巴肿瘤样增生为特点的浆细胞性恶性肿瘤。多发性骨髓瘤最常见临床表现之一为骨痛，可伴贫血、感染及出血倾向等表现。口腔出血、口腔肿胀、舌淀粉样变表现、颌骨骨质破坏等多为多发性骨髓瘤的首发表现，牙龈包块可提示多发性骨髓瘤复发。

多发性骨髓瘤中也可伴有颞下颌关节的损害，但大多数患者无明显颞下颌关节症状而仅在影像学检查中发现，有颞下颌关节症状的多发性骨髓瘤患者中70%有颞下颌关节区域的骨髓性损害。

多发性骨髓瘤患者中可出现巨舌，巨舌由舌淀粉样变引起，严重者甚至可出现吞咽困难，目前舌淀粉样变几乎都继发于系统性淀粉样疾病。巨舌可作为多发性骨髓瘤的首发症状，口腔医生应警惕此类现象。

2.3 淋巴瘤

淋巴瘤是一种淋巴组织恶性肿瘤，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤约占头颈部恶性肿瘤的5%，相较于霍奇金淋巴瘤可有更多的淋巴结外表现。

出现口腔表征的淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤，患者多为中老年人，儿童少见。非霍奇金淋巴瘤的口腔病损好发于牙龈、腭部及腮腺等部位，常表现为口内迅速生长的局部包块，多质硬，且对周围组织有明显侵袭性。增强CT的应用有助于判断口腔颌面部包块的良恶性。发生在口腔中的淋巴瘤常因缺乏特异性的表现而误诊。在以口腔表征为主诉的非霍奇金淋巴瘤患者中，临床上有被误诊为鳞状细胞癌、牙周疾病及牙髓炎的报道。

3. 总结

本文对血液系统肿瘤的口腔表征进行了回顾。血液系统肿瘤常出现多种口腔表征，且常首诊于口腔科，但由于病损缺乏特异性，常易漏诊或误诊。临床医生在诊疗过程中应详细询问病史及关注全身健康状况，进行系统的体格检查，注意鉴别原发口腔疾病与血液系统肿瘤在口腔的表现。

当发现口腔中有自发性出血、经久不愈或反复发作的溃疡、口腔感染表现而抗感染治疗无效、局部包块及骨质破坏等表现，尤其是伴有发热、疲劳、消瘦及盗汗等全身症状时，应首先考虑进行血常规检查，必要时行组织病理检查，疑有血液系统疾病时行骨髓活检及细胞遗传学分析等以明确诊断，并及时请会诊或转科治疗，尽可能地实现疾病的早期诊断及早期治疗，避免漏诊、误诊及延误全身系统性疾病的治疗。

来源：李颖,潘丹,周瑜.血液系统肿瘤口腔表征[J].口腔医学,2024,44(05):386-390.

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