作者：禹雯怡，余海波，华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院(武汉市妇幼保健院)；陈娇，湖北医药学院武汉市中心医院研究生培养基地；雷爱萍，武汉市中心医院
目前根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病的最有效方法，通过清除根管内病变的牙髓组织后严密封闭根管系统，预防根尖周病变或促进根尖周病变愈合以达到保存患牙的目标。随着根管预备器械、根管消毒药物及根管充填材料的发展，根管治疗术的成功率不断提高。
虽然根管治疗术已趋于成熟，但由于各种原因，术后可能出现患牙疼痛、肿胀、折裂，下牙槽神经损伤等众多并发症，如果处理不及时则会导致根管治疗的失败，甚至造成严重的临床后果。在众多并发症中，下牙槽神经损伤患病率约为0.96%。一旦发生，可能会出现麻木、感觉异常、感觉减退、感觉丧失，神经性疼痛等神经损伤症状。
下牙槽神经损伤一般发生在根管预备和根管充填阶段，属于根管治疗并发症中较为严重的一种。部分患者通过及时的治疗可完全缓解，但仍有很多患者发生了永久性损伤。本文就根管治疗并发症中下牙槽神经损伤相关危险因素及治疗流程研究进展作一综述，为术后并发症的管理等提供参考。
1. 根管治疗导致下牙槽神经损伤的危险因素
1.1 解剖学因素
下牙槽神经纵向走行于下颌骨，且邻近牙根的解剖特点使得其受损风险增加。下牙槽神经是三叉神经下颌支的一分支，于下颌支内侧的下颌孔进入下颌骨体内的下颌管中走行，而颏神经是下牙槽神经的一个分支，通过颏孔离开下颌骨。下颌管是位于下颌骨内的重要解剖结构，下牙槽神经、动脉及静脉穿行于下颌管内，因此下颌区域手术治疗易损伤血管神经。
患牙根尖和下颌管之间的位置关系尤为重要，当根尖与下颌管存在压迫、交叉、环绕等紧密关系时，根管治疗时神经损伤的概率增加。然而下颌磨牙和前磨牙根尖与下颌管之间的距离变异较大。研究发现下颌第一磨牙根尖与下颌管的距离在1～4 mm之间；下颌第二磨牙和第三磨牙根尖与下颌管的距离<1 mm。
对于下颌前磨牙，应始终考虑根尖与颏孔的位置关系，研究发现颏孔大多位于下颌第二前磨牙根方，有时位于下颌第一、第二前磨牙根方之间或下颌第一前磨牙根方。颏孔的位置可低于或高于下颌前磨牙的根尖，当颏孔的位置高于下颌前磨牙根尖时根管治疗损伤颏神经的风险较大。
有研究发现下颌管为皮质骨管且大都穿过松质骨区，下颌骨的解剖结构使得根管治疗材料容易引入下颌管区，从而出现感觉异常。尤其是在下颌骨后部的磨牙区，松质骨骨小梁密度低，且存在大量空泡，使得根管冲洗液和根充材料易向神经血管束扩散。
1.2 根尖周病变因素
在根尖孔开放或严重根尖周病变的牙齿中，根尖和神经血管束之间骨质的破坏，增加了根管消毒药物和根管充填材料在根尖孔中扩散的可能性。具有细胞毒性的冲洗液外渗或填充材料的超充，会导致神经的化学和机械损伤。当根尖周病变邻近下颌神经管时，根尖周组织的局部
根尖周病变组织中的细菌代谢产物也可能引起神经刺激。研究发现经根管治疗的823颗前磨牙中，8颗患牙(0.96%)有感觉异常。在这些病例中，所有病例均为牙髓坏死，且X线片发现这8颗患牙均有根尖周病变。根尖周病变越严重，无论是根尖周病变的神经毒性产物还是根管治疗操作，都具有对下牙槽神经造成更大的损伤风险。
1.3 机械性因素
根管治疗时器械超出根尖孔接触下牙槽神经，或根管治疗材料接触或进入下颌管，均可能对神经产生机械压力，导致下唇和颏部区域的感觉障碍，常见于根管超充后的病例。
如果患牙根尖与下颌管位置较近，根尖周炎症使根尖屏障破坏，在根管治疗过程中易导致器械或材料超出，进而直接损伤下牙槽神经。这种神经损伤程度随着时间加重，拖延治疗会导致神经的局部缺血和水肿，并由于软组织的增生而导致神经纤维化，会进一步对神经产生更大的压力。因此在临床根管治疗过程中要规范化操作，避免根管过度预备和根管充填时压力过大导致根尖止点的破坏。
1.4 化学性因素
研究表明尚无具有完全生物相容的材料，几乎所有的根管治疗材料都具有一定程度的化学神经毒性，包括根管消毒药物和根管封闭剂，能够启动一种依赖于宿主的炎症过程，当与组织接触时会抑制中性粒细胞迁移并损害内皮细胞和成纤维细胞，轻者可形成溃疡，严重的甚至可能导致组织坏死。
根管封闭剂的使用对于提高牙胶尖的密封能力和防止细菌进入复杂根管至关重要。此外，密封材料的生物相容性非常重要，因为在根充加压时密封材料会与根尖周组织接触，组织对密封材料的反应可能会影响根管治疗的成功率。
普遍认为较安全的
1.5 热刺激因素
传统的冷牙胶侧方加压法很难将复杂的根管系统充填严密，而热牙胶在高温下流动性较强，通过垂直加压法能形成根管严密的三维充填，降低了充填材料与根管壁间的微渗漏发生率。但是热牙胶根充法也有其缺点：如温度过低，则牙胶由于软化不足较难进入弯曲狭窄的根管；如温度过高，则会引起根尖周组织的损伤。
近年来热牙胶根管充填材料挤压至下颌管内引起的下牙槽神经损伤病例报道可见，两例患者均在接受热牙胶根充术后出现神经损伤症状，影像学检查中发现下颌管区有异常高密度阻射物，热牙胶被推出根尖孔进入了下颌管，对下牙槽神经及动静脉形成了直接的热刺激损伤。热牙胶的软化温度为53.5～57.5℃，而在根管内软化温度条件为50～100℃。临床上热牙胶系统温度设置在150～230℃范围内，一般建议不高于200℃，温度过高会引起邻近骨组织损伤甚至骨组织坏死，而神经组织对热刺激损伤更为敏感。
2. 根管治疗导致下牙槽神经损伤后的治疗流程
下牙槽神经属于外周神经系统，而外周神经损伤可由多种机制引起，主要为全身性疾病或局部病理因素。局部病理包括钝性创伤、穿透性损伤、慢性牵引或急性拉伸损伤、局部化学损伤或冷冻损伤。
1943年，有学者描述了3种基本类型的神经损伤，并使用轻度/中度/重度手术模型将其称为神经麻痹症、轴突切断症和神经切断症。一级损伤是在损伤部位引起暂时性传导阻滞和脱髓鞘，临床上会导致
2.1 治疗总则
临床上由于根管治疗引起的下牙槽神经损伤多属于Seddon神经损伤分型中的一级和二级。外科、内科和心理等治疗方式已应用于下牙槽神经损伤患者，但对治疗时机、干预措施和适应症仍存在争议。神经损伤的严重程度是随着损伤时间的增加而增加，常规治疗原则是控制疼痛和炎症，并在可能的情况下通过手术消除病因。根管充填材料进入下颌管引起感觉障碍时应立即手术探查，移除材料并对下牙槽神经进行减压。研究表明，72 h内处理术后恢复效果最佳；72 h内接受手术的患者，康复率接近100%，而超过72 h手术的患者，康复率仅29%。
2.2 治疗方案
临床上根据神经损伤的严重程度不同，治疗方案有所差异。①症状较轻者，仅有神经局部髓鞘的损伤，通常可不治疗。②中度症状者，表现为持续的疼痛或明显的感觉异常，则需要立即采取必要的干预措施。其中非手术治疗方法为：
根尖切除术多用于下颌前磨牙和下颌第一磨牙，将超出根尖孔及弥散的材料去除，如果根尖周围有感染或炎症的迹象，需进行周围牙槽骨的清创。下颌骨矢状劈开术多用于下颌更靠后的第二、第三磨牙区的神经损伤，可以提供更好的手术视野，最大限度暴露下牙槽神经，去除神经旁或神经纤维之间的超充材料，并应用显微外科神经松解术去除神经外膜，预防疤痕导致的二次压迫。
当使用外科显微镜检查神经，如神经鞘内发现超充材料则需切开神经鞘进行减压并从神经内部取出异物，如果神经的连续性被部分或完全破坏，则切除受损节段后利用腓肠神经进行移植。
临床上部分患者拒绝接受下牙槽神经减压术，为了缓解症状医生也会采取拔牙的措施，但研究表明，大多数患者神经症状没有完全恢复。手术的成功主要取决于良好的根尖周情况和影像学检查，能够精准定位和评估超充材料的分布范围，术后口腔CBCT评估超出根尖孔的异物是否清除干净。建议术后2 d、1周和2周、1、2、3、6和12个月进行复诊，如果有条件的话，后期每年复诊1次，观察至5年。需要在知情同意书中告知患者手术的预后，在大范围神经损伤或损伤时间>12个月的情况下，手术治疗效果较差，并且很难预测神经损伤恢复情况。
2.3 预防措施
下牙槽神经损伤属于根管治疗术较为严重的并发症，通常是根管过度预备或过度充填的结果。了解根管治疗程序以预防神经损伤并发症是至关重要的，需要注意以下几点：①术前完整的放射学检查：口腔CBCT扫描，获得有关牙根和下颌管之间位置关系的精确信息；若怀疑牙根与下颌管距离非常接近，则应考虑采取必要的预防措施。②在治疗过程中严格遵守操作规范，精准测量根管的工作长度并且避免根管过度预备。③输送根充材料时需谨慎，避免压力过大和材料过量。超充材料可能会作为异物对周围组织造成刺激，从而导致根管治疗的失败。在超充的情况下，通常选择立即根尖切开和手术减压，尽可能保留牙齿，避免神经发生不可逆的损伤。
3. 小结
根管治疗引起的下牙槽神经损伤是较为罕见而严重的并发症，一旦发生给患者带来极大的身心痛苦。了解可能导致下牙槽神经损伤的危险因素及治疗流程，在临床诊疗过程中严格规范化操作可将危害降到最低。
来源：禹雯怡,余海波,陈娇,等.根管治疗相关的下牙槽神经损伤及治疗流程研究进展[J].临床口腔医学杂志,2024,40(04):248-250.
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
